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事故调查根源分析：系统原因 系统原因之个人因素：六个方面 1．体力 1-1视力低下：事故发生是由于所涉及人员有视力缺陷。如看不到远处，看不见仪表盘（控 制盘）上的警报器等等。 1-2 听力低下：事故发生是由所涉及人员有听力缺陷造成的，如听不见警铃。 1-3 其它感官缺陷：象触觉或嗅觉不降等感官能力下降，导致事故的发生。 1-4 肺活量下降：气喘、矽肺病、石棉肺及有关疾病导致这种事故发生或加剧事故的严重性。 1-5 其它永久性身体残疾：其它所有的前面没提的身体残疾，如脊背无力和脚踝无力等。 1-6 暂时残疾：如骨折，肌肉疼痛，周期性、偏头痛等暂时的残疾。 1-7 无力支撑身体姿势：事故发生是由于所涉及的人员没有能力长期支撑某种所需要的身体 姿势。 1-8 身体活动范围受限：身体状况限制人的活动，达不到身体活动的要求。如暂时的或永久 性的身体残疾，身着个人保护设备，异乎寻常的超重，超高等。 1-9 物质过敏症：事故所牵涉的人员对有关物质过敏。 1-10 身高不够或体力不足：分配其工作的人员身高不够或体力不足以安全完成此项任务。 如，够不着或举不动。 1-11 由于药物疗法造成能力下降：药物疗法的副作用限制了个人的体力。 1-12 其它因素：如果上述几类因素都不适用，则属此类因素。 2．身体状况 2-1 原先受伤或得病：事故发生的原因是由于事故发生前有关人员生病（发烧或其它疾病）。 2-2 疲劳：事故涉及的人员由于工作负担重或缺乏休息而过度疲劳。如：工作数小时没有时 间休息，每班工作8小时以上，长时间连续工作2个班，或连续工作很长一段时间 （如连续 多于七天而不休假）。 2-3 操作能力降低：周围环境造成正常操作能力下降。如：温度极限、海拔高以及象在潜水 时所遇到的气压变化造成的缺氧。 2-4 血糖降低：事故发生时，有关人员血糖太低这应该是用药造成的。 2-5 由于使用药物或酒精而使能力削弱：事故发生时，有关人员受到了酒精或药物的影响。 2-6 其它情况：如果上述几种情况都不适合，则属于这种情况。 3．精神状态 3-1 判断力差：尽管有关人员受过良好训练，事故发生时还是不能选择适当的行为。 3-2 记忆力丧失：尽管有关人员受到过良好的教育，事故发生时，想不起如何作出反应。 3-3 协调不好或反应时间长：尽管有关人员确切地知道该采取什么行动，但不能使所有需要 的行为协调一致或反应时间长。 3-4 情绪干扰：事故发生是因为有关人员情绪上受到干扰。 3-5 恐惧：事故发生是由于有关人员有恐惧心理。如有人害怕在高处工作或害怕爬梯子或有 恐惧症等。 3-6 缺乏机械知识：有关人员搞不清楚该采取什么行动因为他不了解机械工作的基本原理。 3-7 理解能力差：有关人员已经受过良好训练，但由于理解能力差，还是不清楚怎样做。 3-8 受药物影响：有关人员由于药物的副作用而精神状态差。（如：昏昏沉沉的或轻微头疼）。 3-9 其它因素：如上述几种情况不适用，可用此类因素定义。 4．精神压力 4-1 全神贯注于别的问题：事故中有关人员全神贯注于别的问题而没有把精力集中在工作中 的具休活动上。如：工作上的问题，家里的问题。 4-2 受到挫折：事故发生是由于有关人员受到挫折。如：没有得到提升，或得不到其监督的 适当的奖赏或其工作尽心尽力却得不到结果。 4-3 对工作方向及要求模糊不清：事故有关人员对工作方向或要求不时确。可能是许多人都 对他提出要求，不知听谁的。 4-4 目标或要求相冲突：互相冲突的工作目标或要求导致事故的发生。如：工作急需快速完 成，但又不得不遵守那些消耗时间的安全步骤。 4-5 无意义的或品味低的活动：事故有关人员觉得他所做的工作没有意义。如：头一天打扫 完，第二天又脏了。工作经验丰富或受过良好教育的做这种低档次的工作太掉价了。 4-6 情绪超负荷：有关人员受到来自工作上或个人问题上的压力，以至影响了其情绪状态。 4-7 过激的评价/决定要求：正在进行的工作要求作出评价和决定，这些评价产生了压力。 如时间敏感性强的决定、结果。风险较高或以决定为基础的不完整的信息。 4-8 过度的精力集中：由于此工作需要极度地精神集中，所以这种工作环境导致了事故的发 生。如：一个人太专注于自己所做的事情以致于认识不到危险。 4-9 极度的乏味：单一的或重复性强的工作对事故有关人员造成不利的影响。 4-10 其它因素：如上述几种因素均不适用，则属此类。 5．行为 5-1不合格操作行为受到奖赏：尽管监督知道事故有关人员没按照安全程序、安全指南或 JSAs