病历书写（医院）C-01 住院患者评估与再评估的规定.pdfVIP

类别 病历书写 编号 C—1 生效日期 2005.4 题目 患者评估与再评估的规定 修改日期 2015.7 页数 1/8 一 总则 1 根据《浙江省病历书写规范》、JCI 标准要求制定本规定。 2 执业医生、注册护士、进修、实习及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求， 按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。 3 初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素 等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。 4 对于某些特殊群体如儿童、青少年（14岁周岁≤患者18周岁）及虚弱老人（年龄≥75 周岁）、临终患者、疑似药物 (吸毒)/酒精依赖患者、有情感或精神疾患的患者、接受放 化疗患者、既往一月内具有疼痛体验患者、受虐待或忽视患者、免疫抑制患者、临产妇 女等,责任护士应按照医院规定项目给予个性化评估,阳性结果报主管医师。 5 根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。制定合适的治 疗措施，选择最有效的治疗手段。 6 医务人员在接诊时，应审查患者之前所做评估时限。病人就诊前所进行的评估不得超过 30 日，否则必须重新评估；30 日内的评估，病人病情的任何重要及有意义的变化都应在 就诊时记录 。 7 评估与再评估应反映诊断和治疗的复杂性和护理级别，并在必要时有患者家属的参与。 8 在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录： 医务人员 初 次 评 估 时 间 再 评 估 时 间 记 录 地 方 病房医生 入病房后 8 小时内完成 见本制度二 2.2 病史和体检部分, 首次病程录（急诊手术 病程录 患者术前完成），24 小 时内完成病史和体检 病房护士 入病房后 2 小时内完成 每天至少一次对患者进 护理入院评估单 初次评估 行系统评估 和系统评估单 营养师 接到会诊要求后 24 小 每 5-7 天一次或根据病情 营养评估单 时内 需要 康复医师 接到会诊要求后 24 小 每 7 天一次或根据病情需 康复评估单 时内 要 呼吸治疗师 接到会诊要求后 24 小 每 72 小时一次或根据病 呼吸治疗评估单 时内 情需要 二 医生对住院患者的评估与再评估 1 初次评估: 1.1 本院执业医生必须在 8 小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程录， 并负责在 24 小时内完成入院大病历的书写。 1.2 Fellow 在患者入院后 48 小时内评估患者并记录。内容包括补充的病史和体征、诊 断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 类别 病历书写 编号