呼吸衰竭疑难危重病例讨论记录.docxVIP

附件2. 3疑难危重病例讨论记录 姓名科室ICU二科住院号380744讨论日期:2018-01-12 08:00 主持人：主任医师参加人员： 讨论经过：主管医师汇报病历（略）。 主治医师：患者老年女性，因“发热、咳嗽半个月”入住我院呼吸内科。既往 有“脑出血”病史1年余，高血压病史I年余。2018-01-11下午突发憋喘，氧 饱和度下降至70%左右，心率约130次/分，血压180/1 OOmmHg左右，夜间患者 病情加重，出现呼之不应，昏迷状态。心电监护示：HR 130次/分，BP 180/1 lOmmHg, Sp02 85%,体格检查：意识不清，左肺呼吸音减低，双肺闻及 痰鸣音。急查血气分析:氧分压51. OOmniHg （吸氧流量＞10L/min）,予硝酸甘 油降低心脏负荷，甲强龙抗炎，急查心梗三联未见明显异常，BNP 377. 0 pg/mLo 遂转入我科。入科后经口气管插管接呼吸机辅助通气，改善患者肺通气，稳定 生命体征,吸机模式 PC, Fi0240%, PEEP6cmH20, RR15b/min, PC19cmH20o 入 科后床旁胸片：左肺野密实影，肺组织显示不清；右肺野斑片、 结节样絮状影及散在条索影，肺门影浓密；建议结合CT检查；请结合临床病 史。患者家属诉昨日中午经口喂食“稀饭、饼干”等食物约300nli。患者现已 出现明显呼吸衰竭，同时左侧肺野显示不清，患者昨日经口进食，患者既往有 脑血管疾病，易发生呛咳，患者肺部感染严重，痰液分泌较多，此次发生病情 进展急促，不能排除食物或痰液等异物阻塞气道所致。下一步在抗炎、抗感染 的同时还需要行哪一些具体治疗？ 主任医师：呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍， 以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴 留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。换言之，呼衰就是由于混 合静脉血的氧交换和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要。呼吸衰竭的治 疗应以纠正缺氧为优先目标，维持重要器官的氧供给，但应尽量避免氧疗或机 械通气等的并发症，而且在改善缺氧的同时，积极治疗原发病和引起病情加重 的因素，并应积极改善心、肾等器官功能，纠正内环境紊乱，及加强营养支持 等综合性治疗。目前患者已发生呼衰，结合患者病史及病情进展，考虑异物阻 塞左侧气道导致左肺通气功能严重障碍，导致呼吸衰竭。下一步应在控制感染 的同时，尽快行支气管镜检查，明确气道病变的同时可辅助吸引痰液或食物残 渣等异物。继续完善相关辅助化验，必要时再复查胸部影像学检查。患者现经 口插管，机械通气，如已解除患者气道阻塞，可尽快拔管，锻炼患者呼吸，尽 快恢复患者呼吸功能。患者脑血管疾病1月，现长期卧床，已出现压疮，应加 强压疮部位皮肤护理，注意防止血栓形成。 主任药师：患者目前用药指征合理，注意监测凝血、肝肾等功能情况，防 止药物不良反应发生。 护土长：护理上注意观察患者意识瞳孔及生命体征等变化，及时汇报主管 医师，注意翻身拍背吸痰等护理；监测腿围、加强预防下肢深静脉血栓形成措 施，加强压疮部位护理；同时确保护理文书书写要及时、准确、规范。 讨论小结：同意以上医师、药师及护士长意见。结合患者病情，应尽快联系纤维 气管镜检查，明确气道病变，肺泡灌洗液及时送检化验。在应用抗生素抗感染治 疗的同时，注意对症支持治疗，可多次送检痰液培养，调整抗生素，并做好家属 病情沟通工作。 记录人签名： 科主任签名：