药房采用品管圈鱼骨图分析导致药房退药主要原因.docx

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采用鱼骨图分析导致药房退药的4个主要原因,如图1所示。 操作错误药房缺药 操作错误 药房缺药 医嘱抄入错误计划不及时 医嘱抄入错误 计划不及时 护士药品摆放混乱药库缺货 护士 药品摆放混乱 药库缺货 计算机系统不熟悉计算机操作错误药师不熟悉药品位置 计算机系统不熟悉 计算机操作错误 药师不熟悉药品位置 医生药师疏忽 医生 药师疏忽 新药、特批药品信息不清药品信息掌握不全复核不到位药品申领不及时 新药、特批药品信息不清 药品信息掌握不全 复核不到位 药品申领不及时 药师用量不稳定 药师 用量不稳定 包装相似一品多规病区药房退药 包装相似 一品多规 病区 药房 退药 拒绝服用转科换医生病情变化出院 拒绝服用 转科 换医生 病情变化 出院 检查结果改变病人 检查结果改变 病人 专家会诊药物不良反应 专家会诊 药物不良反应 病情变化 病情变化 长期医嘱未及时停医嘱更改 长期医嘱未及时停 医嘱更改 图1 病区药房退药鱼骨图

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