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一例跌倒护理不良事件分析;;;;护士长调查;;处理措施;;病人因素;;;主要措施;措施一：连续性评估;措施二：落实高危跌倒预防措施;措施三：加强护士安全防范教育与培训; 措施四：多部门协调合作;措施四：多部门协调合作;;事件反馈;标准化：强调科室预防跌倒流程;;; 体 会; ① 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 ② 提高用药安全 ③ 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做 到正确执行医嘱 ④ 严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误 ⑤ 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求 ⑥ 建立临床实验室“急危值”报告制度 ⑦ 防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑧ 防范与减少患者压疮事件的发生 ⑨ 主动报告医疗不良事件 ⑩ 鼓励患者参与医疗安全 －－都与护士相关;;一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围;安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视; 善于主动学习和借鉴他人经验; ;Thank You !
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