住院患者离院告知书.docxVIP

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2022-05-01 发布于上海
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住院患者离院告知书.docx

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姓名床号姓名床号住院号签字与患者关系签字日期联系方式根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。 4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满 18 周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与科及医院无关。特签字为凭。(后付表) 姓名床号住院号签字与患者关系签字日期联系方式住院病人离院责任书