佛山平安佛医保一站式医院改造指引.docVIP

一、整体业务流程描述 1、医院现场结算，如果是平安佛医保参保人，符合住院门特的医疗类别并且已经达到平安佛医保起付的享受条件时，国家医保平台会自动计算出平安佛医保理赔金额到hifes_pay字段中。对参保人进行一站式结算，医院先行垫付这部分平安佛理赔金额。 2、当基本医疗月结完成以后，由医院提交月结报表给平安保险公司。 3、平安保险公司按月按实将平安佛理赔金额拨付给医院。 二、结算单样式修改 1、对于市内参保人，平安佛医保理赔金额会返回到hifes_pay字段中，只需要在原《附件文档二：广东省社会医疗保险医疗费用结算单》表样的基础上将“补充保险基金支付”字样修改为“平安佛医保理赔金额”，基金项编码为620101。这个改造应在2021年11月1日前完成。 在2022年1月1日，结算单修改为，红色字体部分的平安佛医保理赔细项显示的金额，将另外提供一个接口(详见 平安佛结算查询(佛山))供医院调用获取： 三、月结报表打印 对于平安佛医保理赔的结算，在HIS系统中做好记录，每月打印报表 （一）“平安佛医保”参保人在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于“平安佛医保”支付的部分，由定点医疗机构记账，国家医疗保障信息平台T+1日向平安养老公司传输定点医疗机构T日发生的属于“平安佛医保”医疗费用台账。平安养老公司应在每月15日前汇总上月“平安佛医保”医疗数据形成《“平安佛医保”月结统计表》（以下简称《月结统计表》，见附件1）。由平安公司向各定点医疗机构提供《月结统计表》。 （二）“一站式”结算期间发现“平安佛医保”参保人结算费用有误，将由省项目组通过数据接口将对应的医疗费用台账传输到平安养老公司，由平安养老公司通过零星报销线下纠正后，就正确的记录通过接口回传给省项目组，由省项目组重新记录正确的医疗费用台账，该数据将同步更新至定点医疗机构端。此外，在当月汇总《月结统计表》时将同步提供《“平安佛医保”错单纠正表》（见附件2）。因定点医疗机构过错导致“平安佛医保”多赔的金额，将在后续的《月结统计表》中进行冲销。 （三）定点医疗机构应在接收《月结统计表》之日起，通过国家医疗保障信息平台进行医疗费用审核，应在3个工作日内完成审核。自审核完毕之日起，2个工作日内向平安养老公司提交《月结统计表》及《“平安佛医保”月结支付表》（以下简称《月结支付表》），其中《月结支付表》需细分住院和门特类型（详见附件3、附件3-1和附件3-2）。 注意：各定点医疗机构需核实确认《月结支付表》和《月结统计表》的理赔总金额和理赔人次是否一致，如有疑义的请联系平安养老公司。 （四）平安公司可通过与国家医疗保障信息平台的对接，按需查询佛山市内定点医疗机构信息（含银行行号、银行户名、银行账号、银行行别代码），根据盖章版《月结统计表》和盖章版《月结支付表》，应在5个工作日内完成定点医疗机构记账医疗费用拨付。 （五）后续将开展附件1至附件3的报表改造，具体接口内容将在2021年12月下发，以实际下发内容为准。时间要求在年底完成，2022年1月1日启用。 医院开发验收指引 【腾讯文档】佛山市---平安佛医保定点医疗机构验收 /sheet/DY3FWcHVVd0VkbWtC?tab=BB08J2 定点医疗机构需要完成结算单开发，需要在3月15日前完成修改。 为定点医疗机构提供平安福医保测试用例，定点医疗机构在测试环境进行测试，需要提供结算单作为验收材料至在线文档。 3、外市参保人仍显示其他基金 五、【90408】平安佛结算查询(佛山) 1、接口说明 根据条件信息获取在结算中有关平安佛的结算信息 2、请求参数 序号 参数代码 参数名称 参数类型 参数长度 代码标识 是否必填 说明 1 setl_id 结算ID 字符型 30 Y 响应数据 序号 参数代码 参数名称 参数类型 参数长度 代码标识 是否非空 说明 OldInHifobSubs [本期前已纳入]超高额医疗费用补偿（医保目录内） 数值型 16,2 对应表的”平安佛医保”超高额本年已累计纳入合规费用 CurrInHifobSubs [本期纳入]超高额医疗费用补偿（医保目录内） 数值型 16,2 对应表的”平安佛医保” 超高额本次纳入合规费用 SumInHifobSubs 超高额医疗费用补偿（医保目录内） 数值型 16,2 对应表的”平安佛医保” 超高额本次报销 OldOutSelfpaySubs [本期前纳入]医保目录外个人负担医疗费用补偿 数值型 16,2 对应表的”平安佛” 目录外 本年累计纳入合规费用 CurrOutSelfpaySubs [本期纳入]医保目录外个人负担医疗费用补偿 数值型 16,2 对应表的”平安佛” 目录外 本次纳入合规费用 SumOutSelfpaySubs 医保目录外个人负担医疗费用补偿 数值型 1