病史书写的内容和技巧.pptVIP

中南大学 儿科学 Central South University 问诊的内容、方法和技巧 中南大学湘雅二医院 医学模式的转变 生物医学模式 生物—心理—社会医学模式 全球医学教育最基本要求 医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理 批判性思维 诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统、准确、客观病史资料的前提。 采集病史---重要意义 问诊的一般要求 开始时应该作自我介绍,尊称患者 先与患者进行简单的交流,缓解患者的紧张情绪 注意让坐或让患者摆放舒适的体位。 问诊的一般要求 注意文明礼貌用语，体现良好的职业道德和职业态度 注意保护患者的隐私权，取得患者的信任和配合 通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。 问诊的一般要求 问诊结束时，向患者致谢，感谢患者的配合。 问诊的内容 一、一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 住址及联系方式 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 问诊的内容 二、主诉 指病人本次就诊的最主要痛苦（症状或体征）和持续时间。 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 问诊的内容 三、现病史—主体部分 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 问诊的内容---现病史 1、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因 2、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间 3、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现 问诊的内容---现病史 5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状 6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况 问诊的内容---既往史 过去健康状况及患过的疾病 传染病史及传染病接触史 外伤及手术史 预防接种史 过敏史 输血史 问诊的内容--系统回顾 五、系统回顾—年龄大于7岁 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史 问诊的内容---系统回顾 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史 造血系统:有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史 问诊的内容---系统回顾 内分泌系统与代谢:有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史 肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史 神经系统:有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变 六、个人史 社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间 习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等 冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等 问诊的内容—个人史 问诊的内容---个人史 生产史 喂养史 生长发育史 3岁必须询问，3岁重点询问 问诊的内容--婚姻史及月经史 七、婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系 八、月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。 初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天） 问诊的内容—生育史 九、生育史 妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况 十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人