四里河体检居民脑卒中预防相关目标行为与信念调查问卷.docxVIP

四里河体检居民脑卒中预防相关目标行为与信念调查问卷 ? ? ? ?本次调查与居民健康息息相关，问卷主要目的是调查大众居民生活方式、对脑卒中的认识及日常安全用药行为，每一题的答案没有对错之分，我们承诺：1. 您的答案是必威体育官网网址的，其他人不会知道2. 不需费事斟酌和参阅资料，您的最初反应就是最真实的3. 如果答案是什么，请在相应位置打钩感谢您配合！ 第一部分 社会人口状况 1. 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 2. 年龄（岁） [填空题] * _________________________________ 3. 您的学历是 [单选题] * ○1)未正式上过学 ○2)小学 ○3)初中 ○4)高中/中专 ○5)大学/大专 ○6)研究生及以上 4. 您的职业是： [单选题] * ○1)事业单位人员/公务员 ○2)企业人员/工人 ○3)公司职员 ○4)个体户 ○5)自由职业者 ○6)农民/农民工 ○7)无业人员 ○8)退休，之前职业 _________________ ○9)其他 _________________ 5. 您家里共同生活的有几口人？（包括自己） [填空题] * _________________________________ 6. 您全家去年收入大约为多少万元？ [单选题] * ○1)2.0 万以下 ○2)2.0 万-3.9 万 ○3)4.0 万-5.9 万 ○4)6.0 万-7.9 万 ○5)8.0 万-14.9 万 ○6)15.0 万及以上 ○7)不清楚或无法提供 7. 您全家去年用于医疗花费大约为多少元？ [单选题] * ○1)2.0 千以下 ○2)2.0 千-3.9千 ○3)4.0千-5.9千 ○4)6.0千-7.9千 ○5)8.0千-1.49 万 ○6)1.50 万及以上 ○7)不清楚或无法提供 8. 您居住地距您可信任的医院（或者选择惯常就诊的医院）的距离大约多少公里？ [单选题] * ○1)3.0 公里以下 ○2)3.1 -5公里 ○3)5.1 -10公里 ○4)10公里以上 ○5)不清楚或无法提供 9. 您的常驻地址：[矩阵文本题] * 所在地区： ________________________ 街道/社区: ________________________ 10. 脑卒中病史： [单选题] * ○1）是 ○2）否 第二部分 脑卒中预防相关目标行为调查 一、饮食行为调查 11. 您是否吃腌晒食品（咸鱼、酸菜、咸菜等）？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第13题) 12. 您一个月大概有几天吃腌晒食品？（天） [填空题] * _________________________________ 13. 您是否吃食用盐以外的带盐调味料如酱油、酱、蚝油等？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第15题) 14. 您一个月大概有几天吃带盐调味料？（天） [填空题] * _________________________________ 15. 您是否吃油炸食品？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第17题) 16. 您一个月大概有几天吃油炸食品？（天） [填空题] * _________________________________ 17. 您是否吃10g（1斤分成50份，其中一份为10克）以上的坚果类食品如花生、核桃、瓜子、碧根果？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第19题) 18. 您一个月大概有几天10g（1斤分成50份，其中一份为10克）以上的坚果类食品？（天） [填空题] * _________________________________ 19. 您是否吃含油过多的食品如葱油饼、手抓饼、绿豆糕、面包及其他糕点？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第21题) 20. 您一个月大概有几天含油过多食品？（天） [填空题] * _________________________________ 21. 您是否吃动物内脏或动物皮类食品如胗、肝、大肠、心、肾、蹄爪、烤鸭皮等？ [单选题] * ○1）是 ○2）否 (请跳至第23题) 22. 您一个月大概有几天吃动物内脏或动物皮类食品？（天） [填空题] * _________________________________ 23. 您一天三顿有几顿吃新鲜蔬菜？ [填空题] * _________________________________ 24. 您一周有几天吃新鲜水果？（天） [填空题] * _________________________________ 25. 您一周有多少天吃粗粮（除白面和大米以外的杂粮）？（天） [填空题] * _________________________