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健康体检自测问卷-单位1 姓名: [填空题] * _________________________________ 体检号（未打指引单者不用填）： [填空题] _________________________________ 性别: [单选题] * ○男 ○女 出生年月日([填空题] [填空题] * _________________________________ 民族: [单选题] * ○汉族 ○少数民族 _________________ * 出生地:(省市县)[填空题] [填空题] * _________________________________ 婚姻状况: [单选题] * ○未婚 ○已婚(含同居) ○丧偶 ○离异 ○其他 文化程度: [单选题] * ○小学及以下 ○初中 ○高中 ○中专及技校 ○大学本科/专科 ○研究生及以上 职业: [单选题] * ○国家公务员 ○专业技术人员 ○职员 ○企业管理人员 ○工人 ○农民 ○学生 ○现役军人 ○自由职业者 ○个体经营者 ○无业人员 ○退(离)休人员 ○其他 医保类别: [单选题] * ○城镇职工医保 ○城镇居民医保 ○新农合医保 ○其他 ○无 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] * ○是 (请跳至第12题) ○否 (请跳至第15题) 请选择疾病的名称: [多选题] □高血压病 □脑卒中 □冠心病 □外周血管病 □心力衰竭 □糖尿病 □肥胖症 □慢性肾脏疾病 □慢性阻塞性肺病 □骨质疏松 □痛风 □恶性肿瘤 □风湿免疫性疾病 □精神疾病 □其他 请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题] □肺癌 □肝癌 □胃癌 □食管癌 □结直肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是 ○否 您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第19题) 请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题] □高血压 □脑卒中 □冠心病 □外周血管病 □糖尿病 □脂肪肝 □慢性肾脏疾病 □慢性胃炎或胃溃疡 □幽门螺杆菌感染 □胃息肉 □肠道息肉 □慢性阻塞性肺病 □哮喘 □慢性胰腺炎 □骨质疏松 □慢性肝炎或肝硬化 □慢性胆囊炎、胆石症 □结核病 □类风湿性关节炎 □前列腺炎或肥大 □慢性乳腺疾病 □人乳头瘤病毒(HPV)感染 □血脂异常 □尿酸升高 □恶性肿瘤 □其他 请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题] □肺癌 □肝癌 □胃癌 □食管癌 □结直肠癌 □白血病 □脑瘤 □乳腺癌 □胰腺癌 □骨癌 □膀胱癌 □鼻咽癌 □宫颈癌 □子宫癌 □前列腺癌 □卵巢癌 □甲状腺癌 □皮肤癌 □其他 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________ 您是否出现过过敏? [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第21题) 请选择过敏源: [多选题] * □青霉素 □磺胺类 □链霉素 □头孢类 □鸡蛋 □牛奶 □海鲜 □花粉或尘螨 □粉尘 □洗洁剂 □化妆品 □其他 您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第23题) 您长期服用哪些药物? [多选题] * □降压药 □降糖药 □调脂药(降脂药) □降尿酸药 □抗心律失常药 □缓解哮喘药物 □解热镇痛药(如布洛芬等) □强的松类药物 □雌激素类药物 □利尿剂 □镇静剂或安眠药 □中草药 □避孕药 □抗抑郁药物 □其他 5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第25题) 请您选择手术的部位? [多选题] * □头颅(含脑) □眼 □耳鼻咽喉 □颌面部及口腔 □颈部或甲状腺 □胸部(含肺部) □心脏(含心脏介入) □外周血管 □胃肠 □肝胆 □肾脏 □脊柱 □四肢及关节 □膀胱 □乳腺 □前列腺 □其他 □妇科 您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] * 女性填写 _________________________________ 您是否绝经? [单选题] * 女性填写 ○是(绝经年龄岁) _________________ * ○否 您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] * _________________________________ 您是否生育过? [单选题] * ○否 (请跳至第31题) ○是 (请跳至第29题) 初产年龄: [填空题] * _________________________________ 生产次数 [填空题] * ___