中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(强烈推荐).pptVIP

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药变迁（CHINET 2005-2017） CHINET DATA * 耐药菌比例呈增加趋势 耐药G+菌比例高 例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超过90%1，甚至达到100%2。 09年细菌耐药监测结果显示：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和MRCNS) 平均为52. 7%和71. 7%3 。 朱骏,丁星. 中国感染与化疗杂志. 2006; 6(1):37-41 吴蓓倩,冷海燕等. 中国医药导刊. 2008;10(8):1222-1223 汪复,朱德妹等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 我国仍需要粒缺伴发热患者的大型流行病学调查数据，以进一步了解粒缺伴发热患者作为特殊疾病人群的临床特点。 * ? ? ? ? 中心静脉置管 胃肠道黏膜炎 既往90 d内暴露于广谱抗生素 粒缺持续时间7 d 粒缺伴发热的独立危险因素 高度关注粒缺伴发热的危险因素，且具备的危险因素越多，发热发生率越高 粒缺伴发热的独立危险因素 （多因素分析） 粒缺持续时间＞7d的患者中，具备不同数量 其他危险因素患者分层比较 * 患者风险评估 高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者 严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天。 有任一种医学合并症 （包括但并不限于） 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻 新发的神经系统改变或精神状态 血管内导管感染，尤其是导管腔道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常值） 肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min) 低危患者：指中性粒细胞缺乏预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能稳定。 患者危险度分层是中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作，对于后续经验性选择抗菌药物至关重要；参照IDSA 2010版指南，我们将高危和低危患者定义为： Freifeld AG,?Bow EJ,?et al. Clin Infect Dis.?2011 Feb 15;52(4):e56-93 高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗，不符合低危标准的患者在临床上均应参照高危患者指南进行治疗。 * 粒缺伴发热患者的耐药评估 中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素 1.患者先前有耐药病原体定植或感染，尤其是： a.产超广谱β内酰胺酶（ESBL)或产碳青霉烯酶的肠杆菌 b.耐药非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 c.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) d.耐万古霉素肠球菌 2.先前接触过广谱抗菌药物（尤其是第三代头孢菌素类、喹诺酮类） 3.重症感染（晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎） 4.院内感染 5.长期和（或）反复住院 6.使用导尿管 7.老年患者 8.留置重症监护病房 * 临床资料采集 详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本工作。 中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往减弱或缺乏，发热常为严重潜在感染的唯一征象。 * 辅助检查 微生物学检查： 重视血培养（做血培养时推荐至少行两套培养检查；经验抗菌药物治疗后持续发热患者，可间隔2d重复1次培养）。 特定情况 检查内容 腹泻 粪便培养、艰难梭菌培养 可疑尿路感染 中段尿培养 有咳痰 痰标本涂片+细菌培养 胸部影像学检查有病因不明浸润 经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标本 有其它特殊需要 根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活检等检查 影像学检查： 对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。 实验室检验： 包括完整血细胞计数（CBC）；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。 * 建议诊断流程 部位特异性的病史及体检 ? 肺和腔窦 ? 皮肤 ? 血管内植入设备（如导管） ? 消化道 ? 肛周/外阴周围 ? 尿路 ? 神经系统 补充病史 ? 主要合并症 ? 症状发生持续时间 ? 近期抗生素使用/预防性用药 ? 日常常用药物 发热前的暴露因素 ? 周围有类似症状患者 ? 宠物 ? 旅行 ? 结核杆菌暴露 ? 新近血制品应用 实验室检查