抗生素在肺部感染中的应用 .pptxVIP

抗生素在肺部感染中的应用据世界卫生组织(WHO)的调查(1995)感染占人类死亡原因的1/3,其中急性呼吸道感染约占1/2(主要是肺炎)。美国细菌性肺炎占常见死因的第5位。我国每年约有250~300万人患肺炎,12、5~15万人死于肺炎。肺部感染涉及到所有临床科系,尤其是呼吸内科。病原体众多,包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体。呼吸道结构和功能的特别化 开放性系统 定植菌库 免疫抑制特别是清除机制易于受损现代侵袭性诊疗技术应用增多抗生素药物治疗存在血—支气管/肺屏障肺部感染可分为原发感染与继发感染; 急性感染与慢性感染; 院外感染与院内感染。一、肺部感染的病原学肺部感染的病原菌中,细菌占首位,成人约占80%。抗生素问世前,以肺炎球菌最多见,占85~90%,溶血性链球菌占5%。金葡菌、G-杆菌仅占特别小比例。近年来由于抗生素的广泛应用,肺部感染的病原菌发生特别大变化。院外感染肺炎球菌明显下降,约占55~76%,克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌?。70年代末又出现军团杆菌感染。病毒感染、真菌感染日趋增加。据国内资料统计: 院外获得性肺炎: 肺炎球菌占55~76% G-杆菌约占20% 支原体约占13% 其他在12%以下院内获得性肺炎: 肺炎球菌约占40% G-杆菌约占53~60% 金葡菌占3~10% 老年、昏迷及酗酒意识障碍的吸入性肺炎,厌氧菌为主要致病菌,也可为与需氧菌一同存在的混合感染(类杆菌属、梭状杆菌属、消化球菌及消化链球菌属、放线菌等)。机体免疫状态与肺部感染关系紧密 血液病、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病、COPD、脑血管病、烧伤、爱滋病等易继发肺部感染。 激素、抗代谢药物易诱发感染。二、肺部感染的诊断方法(一)临床诊断感染病史:咳嗽、咳痰或伴有气喘,肺部罗音。痰颜色、性质、量。体温?X线表现。(二)、病原学诊断明确肺部感染的致病菌是抗生素治疗成功的关键。痰涂片及痰培养:改进培养方法减少污染。 1、细胞学筛选:鳞状上皮细胞10,WBC25/低倍视野为合格标本。 2、清洁口腔:盐水或双氧水漱口后深咳。 3、定量培养:一般细菌浓度以107/ml可认定为致病菌。 4、环甲膜穿刺吸引标本。 5、通过纤支镜防污染标本刷防止口咽部寄生菌污染。血培养阳性或肺炎并发胸腔积液分离出病原菌经肺穿刺吸出物培养开胸活检取组织培养免疫学方法检测,如血清间接荧光检查军团杆菌抗体、单克隆抗体荧光染色检测绿脓杆菌、酶联免疫吸附法检测支原体等。三、抗生素药代动力学与肺部感染的关系抗生素必须具备在病灶部位达到一定的浓度,才能对致病菌具有杀灭或抑制作用。抗生素的疗效与药物对细菌最低抑菌浓度(MIC)及感染部位的药物浓度紧密相关。MIC越低则疗效越好。抗生素药物分子量越大,穿透性越强及蛋白结合力低穿透性好,抗菌效果好。抗菌药物一般在血供丰富组织如肝、肾、肺中浓度较高,脑、骨、前列腺较低。浆膜腔、关节腔内药物浓度约为血浓度的50%~100%。大环内酯类在支气管内浓度特别高,但青霉素在支气管的浓度只有血清浓度的5~20%。头孢菌素用到一定剂量时,支气管也可达到有效浓度。四、抗生素的种类临床上常用的抗生素有:?-内酰胺类:青霉素族及头孢菌素氨基糖甙类大环内酯类林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹诺酮类磺胺类利福霉素类其他:亚胺培南、美罗培南(一)、青霉素类在偏酸或偏碱环境中可加速降解。最适宜的PH值为6、0~6、8,故不宜用葡萄糖溶液稀释(PH4、8)不宜和VitC联用(强大还原剂)主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球菌多为敏感。金葡菌耐药。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。半合成青霉素,如苯唑西林、邻氯青霉素对金葡菌有效。氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧苄、磺苄青霉素对绿脓杆菌有效。青霉素为时间依赖性药物,故滴注时间应分每天3~4次,存放和滴注时间不宜过长。青、链霉素混合肌注,可增加过敏反应发生率。不宜和另一种?-内酰胺类合用,二者可发生拮抗。不宜与大环内酯类联用,因前者为繁殖期杀菌剂,后者为速效抑菌剂。忌用大剂量钾盐静滴(125mg/100万单位)。(二)、头孢菌素抗菌谱广,对大多数G+球菌和G-杆菌有效。引起过敏反应比青霉素少,约为后者1/4,过敏性休克更少见。对大多数产生?-内酰胺酶的葡萄球菌较半合成青霉素稳定。抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。先锋霉素1号对G+菌如金葡菌有较好作用。先锋V号、VI号为广谱抗生素,对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、淋球菌、厌氧菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌均有较好作用。与青霉素联用尚有争论,对肾有一定毒性作用。第二代头孢菌素如:西力欣对G-杆菌较第一代强,但对G+球菌作用不如第一代。抗菌谱较广。对?-内酰胺酶较稳定。对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。对绿脓杆菌无效。对