2021年工伤职工异地就医申请表（2021年参考新格式）.pdfVIP

工伤职工异地就医申请表 单位名称： 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系人 联系电话 联系地址 工伤 工伤认 工伤认定编号 时间 定 时间 伤残 诊断内容 部位 异地医疗机构名称 级别 地址 电话 异地医 疗机构 情况 医疗机构 （章） 居住地工伤保险经办机构 （章） 年 月 日 年 月 日 用人单 位意见 用人单位 （章） 经办人： 年 月 日 经鉴定， 符合继续治疗条件，治疗期至 年 月 日止。 劳动能 力鉴定 委员会 意见 劳动能力鉴定委员会 （章） 经办人： 年 月 日 经办机 构意见 经办机构 （章） 经办人： 审批人： 年 月 日 备注：1、本表一式两份，单位、社保经办机构各一份。