5-10级工伤职工终止工伤保险关系协议书（2021年参考新格式）.pdfVIP

5-10级工伤职工终止工伤保险关系协议书 甲方 （用人单位）： 乙方 （工伤职工）： 丙方 （社会保险经办机构）： 社会保险事务中心 乙方于 年 月 日发生工伤事故 （诊断鉴定为职业 病）， 年 月 日被认定为工伤 （工伤认定书编 号： ），并在 年 月 日最终鉴定为伤残 级。依据《工 伤保险条例》和 《 关于进一步做好工伤保险工作若干问题意见的 通知》等有关政策规定，乙方自愿申请 （或因劳动合同到期终止）终 止工伤保险关系，经三方协商一致，达成如下协议： 一、甲、乙双方依法于 年 月 日解除或终止劳动关 系的同时，甲、乙、丙三方之间所形成的工伤保险关系终止。 二、本协议生效后30个工作日内，根据工伤保险相关法律、法规 及政策规定，由甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金，并由 甲方向丙方申请一次性工伤医疗补助金。 三、乙方自愿承诺：在乙方收到一次性工伤医疗补助金和一次性 就业补助金后，甲、丙 与乙方之间编号 的工伤认定书所产生的 乙方工伤保险待遇事宜一次性处理完毕，甲、丙方不再承担支付编号 为 的工伤认定书项下所产生的任何乙方的工伤保险待遇。 四、甲、乙、丙三方无其他涉及工伤保险待遇的争议。 五、本协议经三方签字或盖章生效即具有法律效力。本协议内容 与以后新的法律、法规或政策规定不符且新的法律、法规或政策规定 对本协议有溯及力的，按新的法律、法规或政策规定执行。 六、本协议一式三份，甲、乙、丙方各执一份。（此协议请务必完 整正确填写） 甲方：（盖章） 乙方：（签字、手印） 法人代表： 身份证号码： 委托代理人： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 丙方：（盖章） 法人代表： 委托代理人： 联系电话： 年 月 日