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医疗机构依法执业自查情况表 一、基本情况 机构名称： ;法定代表人: 单位地址： ; 负责人: ; 联系 电话： ; 邮政编码： ; 执业医师： 29人；执业助理医师：1人；持《护士执业证书》:10人; 药剂人员： 7 人；医技检验人员： 1 人; 核准床位数： 0 ;实际开设床位数：0 二、检查内容 （一）许可情况 是（/） 否（） 是（3 否（）1 .《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（/） 否（） 是（3 否（） 医疗机构执业许可证》是否按规定校验 《医疗机构执业许可证》是否悬挂丁明显处所 TOC \o 1-5 \h \z .从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（ /）否（ ）无（ .单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（/ ）否（ 单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（/ ） 否（ ） 是否经过批准开展医疗美容服务是否经过批准开展性病诊疗活动 是否经过批准开展医疗美容服务 是否经过批准开展性病诊疗活动 是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（ ）否（ ）无（3 是（ ）否（ ）无（/ ）是（ ）否（ ）无（/ ） 是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产） TOC \o 1-5 \h \z 是（ ）否 11 .是否按照规定配置、使用大型医用设备的是（ ）否（ 是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的 是（ ）否（ ）无（3 （二）人员情况 是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的 是（）否（/ ） 是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活的 是（ ）否（3 是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的 是（ ）否（ ）无（/ ） 是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动 （即非卫生 技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的 是（ ）否（ ）无（/ ） 开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求 19 .医师外出会诊是否均符合管理规定 开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格 （三）执业情况 否（V）无（否（V 否（V） 无（ 否（V 出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质 是（r ）否（ 是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营 无（3利性“科室”、“病区”和“项目”的 无（3 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机 构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的 TOC \o 1-5 \h \z 是（ ）否（ ）无（3 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外） 是（ ）否（）无（/ ） 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的 是（/ ）否（ ）无（ ） 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的 是（/ ）否（ ）无（ ） 是否存在雇佣“医托”等不正当方法招彳来病人的 30.是否存在医师超出处方权限开具处方 30.是否存在医师超出处方权限开具处方 无（V 否（V 是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的 是（ ）否（ ）无（V ） 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的 是（ ）否（）无（/ ） 是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（ 是否存在出具虚假证明文件的 是（ 不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的 是（ ）否（）无（r ） 36 .医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（/ ）否（ ） （四） 传染病管理 是否存在未按规定执行消蠹、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符 合要求的 是（ ）否E ） 是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（/） 否（ ） 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消蠹剂等 是（ ）否（/ ） 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（ ）否（/ ） （五） 其他 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名 称不一致的 是（ ）否（/ ） 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与 评价制度的 是（ ）否E ） 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的 是（ ）否（/ ） 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开 的 是（ ）否（/ ） TOC \o 1-5 \h \z 是否发生负次要责任医疗事故 是（ ）否（/ ） 是否发生负主要责任医疗事故 是（ ）否（/ ） 47 .是否发生负全责责任医疗事故 是（ ）否（ ） 是否存在为未在本医