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老 年 人 旅 游 报 名 表 姓 名 性 別 年 齡 出发时间 线路 人数 单位或住址 联系电话 身份证码 直系亲属联系 联系人姓名: 关系: 联系电话: 1、离休证 2、老人优惠证 3、军人证 4、残疾证 5、70岁以上老人 6、其他 本人身健康狀況:(请客人在符合的情況下画“√”) 肝炎史 结核史 传染病史 肿瘤史 高血压 心血管史 溃肠病 糖尿病 慢性气管炎 肾炎 过敏史 吸烟史 其它病史(必須填写): 血 压: 内 科 心: 肺: 外 科 淋巴腺: 甲状腺: 肝: 脾: 肛肠: 前列腺: 眼科: 视力: 脊柱: 四肢: 耳: 鼻: 乳腺: 泌尿生殖系统: 喉: 其他疾病: 是否患有“精神病”史(必须填写): 最后一次体检的时间及地点: 您下一次想去旅行的地点: 家属意见: 其他及意见: 承 诺 书 本人身体状况良好,适宜并自愿参加 组织的旅游活动,在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担;因意外造成的伤亡事故,由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条列》依法向保险公司进行理赔 有义务协助理赔。 子女签字: 游客签字: 年 月 日

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