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急性胃肠炎病历 急性胃肠炎病历 急性胃肠炎病历 姓 名： **** 性 别：男 年 龄：5 岁 民 族：汉族 住 址： ***** 婚 姻：未婚 出诞辰期： 2012.04 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业： - 详尽地点： ***** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：父亲母亲 住院日期： 2017-4-23 病历达成日期： 2017-4-23 病史申述者：患儿家长代诉 靠谱程度：靠谱 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天。 现病史： 患者 2 天行进食不洁食品后出现恶心、呕吐。非发射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其余异常。呕吐后症状减少。渐出现阵发性脐周痛苦。痛苦惹起腹泻，腹泻后疼 痛减少，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每日 4-5 次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史： 既往体健，否定有“结核、伤寒”及其余传得病史。否定手术、外伤输血史。无药物食品过敏史。 个人史： 生于祖籍，曾在外处务工，无长久外处居住史，未到过疫区。无烟酒等其余不良喜好。 家族史： 父亲母亲均健在，否定家族中有遗传性 及 传 传染 性疾 病 史。 体格检查 T 36.8 ℃ W 25 Kg 发育正常，营养优秀，神志清醒，精神差，急性面貌，自动体位，查体合作。浑身皮肤 粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳 孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无 畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干 湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 79 次 / 分，心音有力，节律齐整，心脏听诊未 闻及病理性杂音。腹部平展，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未 涉及显然包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未涉及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 浑身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平展，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未涉及显然包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未涉及。双肾区无叩击痛。 协助检查 血惯例： RBC:4.06× 1012/L WBC:13.5 ×109 /L Hb:112.8g/L PLT  ：175× 109/L  。 初步诊断：急性胃肠炎。 2017-04-23 11:20 初次病程记录 患者 **** ，男， 5 岁以“呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天”为主诉住院。患者 2 天行进食 不洁食品后出现恶心、呕吐。非发射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其余异常。呕 吐后症状减少。 渐出现阵发性脐周痛苦。 痛苦惹起腹泻， 腹泻后痛苦减少， 为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每日 4-5 次。患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。住院查体： T 37.8 ℃ W 12 Kg；发育正常，营养优秀，神志清，精神差，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸 动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 79 次/ 分，心音 有力，节律齐整，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平展，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠 型及蠕动波，肠鸣音活跃。未涉及显然包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未涉及。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断： 急性胃肠炎。诊断依照： 1. 依据主诉及现病史； 2 进食不洁食品史，呕吐腹泻 2 天。3. 为黄 色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每日 4-5 次。诊断计划： 1. 完美各项有关检查； 2. 消炎抗病毒治疗； 3. 能量合剂。 4. 支持对症疗法。 医师： 2017-04-24  8  ：00 今天查房，患者自诉腹痛不适较前有所减少，呕吐消逝，大便 3 次，稀水样便。查体： T 36.5 ℃。神志清，精神差，食欲减退，浑身皮肤粘膜无黄染，腹部