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《生育证》申请表 、申请人基本情况 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 XX峰 民 族 X 姓 名 XX央 民 族 X 岀生年月 XXXX年X月X日 户籍性质 城镇 岀生年月 XXXX年X月X日 户籍性质 城镇 身份证号 XXXXXXXXXXX 婚姻状况 初婚 身份证号 XXXXXXXXXX 婚姻状况 初婚 联系电话 XXXXXXXXX 是否独生 子 女 是 联系电话 XXXXXXX 是否独生 子 女 否 工作单位 个体经营者 工作单位 待业 户籍地 户口本抄写 户籍地 户口本抄写 现居住地 XXXXXXXXXXXXXXXX 现居住地 XXXXXXXXXXXXXXXXX 结婚时间 XXXX年X月X日 家庭常住地址（详细到村/居楼栋） XXXXXXXXXXXXXXXXX 现存 子女 情况 （含抱养或 收养 子女） 孩次 姓名 性别 岀生年月 身份证号码 血缘关系 带入子女在父母 离婚时是否满18 周岁 1 XXX X XXXX年X月X日 户口本抄写 夫妻双方 亲生 2 无 血缘关系1、夫妻双方亲生；2、女方亲生带入；3、男方亲生带入；4、女方亲生，离婚判男方； 填写说明：5、女方亲生后送养；6、男方亲生，离婚判女方； 7、男方亲生后送养； 8收养或抱养。 、申请理由及个人承诺 （请在下列选项框对应的理由打2） 我们郑重承诺，本表所填写内容及提供的证件、证明材料 □ 1、一孩病残 真实有效，否则由本人承担一切法律责任。 □ 2、无子女、收养一个孩子后要求生育的 □ 3、夫妻双方系归国华侨 （本人已清楚以上内容，同意遵守并签名确认） □ 4、夫妻一方是独生子女 本人已清楚以上内容，同意遵守并签名确认 □ 5、再婚夫妇，一方只有一个子女，另一方无子女的 □ 再婚夫妇，一方已生育两个子女，另一方未生育过子女的 男方签名：XX峰 女方签名：XX英 □ 6、夫妻双方属农村居民，一方是二等乙级以上残废军人的 □ 7、夫妻双方属农村居民且只有独生女 XXXX 年 X 月 X 日 □ 8、夫妻双方属农村居民且为少数民族 三、审核意见 乡（镇、街道）卫生计生行政管理部门审核意见： 县（市、区）卫生计生行政管理部门审批意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 负责人签字： （盖章） 年 月 日 证件编号 发证日期 经办人 填表说明：1、户籍在湖北省境内的已婚育龄夫妇申请生育第二个子女时必须认真填写本表，经具有审批权的机关审批后，发 给申请人《生育证》； 2 、本表一律用蓝色或黑色墨水填写，字迹要端正清楚。 四、独生子女父母婚育情况 父亲基本情况 母亲基本情况 姓 名 xxx 民 族 x 姓 名 xxx 民 族 x 身份证号 xxxxxxxxxxxxxx 岀生年月 xxxx 年 x 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxx 岀生年月 xxxx 年 x 月x日 月xx日 联系电话 xxxxxxxxxx 婚姻状况 初婚 联系电话 xxxxxxxxxx 婚姻状况 初婚 工作单位 个体经营者 工作单位 待业 户籍地 户口本抄写 户籍地 户口本抄写 现居住地 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxl 现居住地 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 结婚时间 xxxx 年 x 月 xx 日 家庭常住地址（详细到村 /居楼栋） xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 婚姻变动 情 况 对象 序号 结婚时间 配偶姓名 配偶身份证号码 变动时间 备注说明 父亲 1 xxx 户口本抄写 （若无变 2 动不需 填写） 母亲 1 xxx 户口本抄写 2 曾生育、 孩次 姓名 性别 岀生年月 身份证号码 血缘关系 带入子女在 父母离婚时 是否满18 周岁 抱养或收 养的子女 1 xxx x xxxx 年x月x日 户口本抄写 夫妻双方 亲生 情 况 2 无 3 无 男方父母 口 女方父母 口 血缘关系1.夫妻双方亲生； 2.女方亲生带入；3.男方亲生带入；4.女方亲生，离婚判男方； 填写说明：5.女方亲生后送养；6.男方亲生，离婚判女方； 7.男方亲生后送养；8.收养或抱养。 注：申请生育单独二孩的夫妇，请填写《独生子女父母婚育情况》 （如双方均为独生子女的，只需填写一方父母信息）