二甲评审反馈问题整改方案.docx

二 甲 评 审 反 馈 问题 整 改 方 案 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施 管理组： 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 1. 部分科室对标准的理解和掌 握程度不全面，对核心制度的 掌握和落实不到位。 2. 部分职能科室职责不清，未 能发挥相应监管作用，对科室 存在的问题大多是原始资料的 收集整理，缺少分析和整改措 施。职能部门的管理工作需进 一步强化，应明确责任，加强 督导，重视薄弱关键环节，以 问题为导向，不断改进提高医 疗质量。 精心整理，用心做精品 2 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 3、医院制度管理不规范。制度 的起草、审批、编号、签发等 环节管理不规范，各级各类制 度无统一规范管理，未做到分 层分级管理。医院管理委员会 建设不健全，医院质量与安全 管理委员会缺失。 精心整理，用心做精品 3 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 4、全院的质量控制体系建设初 具模型，但理解和贯彻不足， 职能科室及临床医技科室的质 控活动形式单一，深度和广度 不足，不能按制度规定的要求 执行质量控制工作，管理委员 会组织架构不健全。 存在问题 整改措施 责任科室 改进期限 5、医院在继续教育、教学科研 等方面投入不足，不能体现医 教相长、医研相助的全面均衡 发展。学科建设发展不均衡， 新生儿室、重症医学科、中医 科及康复理疗科的建设严重滞 后，未能建设落实部分诊疗科 精心整理，用心做精品 4 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 目项目。 6、部分高危岗位未能落实双人 双岗工作制度。病例文档资料 是法律文书，病案室建设不到 位， 2000 年前的病历资料保存 条件极差，存在极大的毁损及 丢失风险。 7. 安 全 管 理 方 （ 1）消防安全：消防器材 的分布欠合理；大部分的 灭火器材未能够按期进行 规范巡检；核磁共振室灭 火器配置不规范，院级层 面未能按期、规范的对重 点部门、重要部位的消防 精心整理，用心做精品 5 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 面 安全进行督查、消防应急 演练不到位，部分临床科 室对发生火灾后的处理流 程、患者的转运等环节知 晓率不高，存在一定的安 全隐患。 （2）危险品管理：危 险品在医院的流通环节如 出入库、储存、领用、使 用记录等不规范，不符合 危 险 品 管 理 的 原 则 及 规 范。危险品管理人员的职 业防护培训及应急演练有 待加强，存在安全隐患。 精心整理，用心做精品 6 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ （ 3）食品安全：在食 堂检查过程中 发现，餐厅 每日菜品、主食等食品的 目录缺失，食品留样不规 范，碗筷清洗、消毒记录 欠规范。部分供货商的购 货协议及资质不全，食品 原材料、熟食的储存不规 范，职能部门的监管不到 位，不能建立以卫生质量 为核心的监管标准进行有 效监管。 精心整理，用心做精品 7 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ （4）视频监控问题，医院 的视频监控中心由于两套 系统并行，其中一个系统 的时间无法调整，导致系 统时间与另外一个系统的 时间相差甚远，视频监控 资源未实行权限管理、视 频调阅的审批及登记不规 范。 8. 投诉处理流程不规范， 未能对投诉进行分类归纳、分 析总结，未能全面体现首诉负 责制。对发生医疗纠纷的原因 不够重视，不能深入剖析和讨 论发生纠纷特别是重大纠纷所 暴露的深层次问题，制定相应 精心整理，用心做精品 8 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 的 改 进 措 施 ， 减 少 纠 纷 的 发 生。医患纠纷办公室未设置规 范的监控设施。 9. 后勤管理中一线员工较少， 一些重点部门不能做到双人双 岗， 24 小时值班。部分职能部 门的培训和监管存在缺陷