危重患者营养支持.pptVIP

推荐意见20：对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） （三）急性肾衰竭患者的营养支持 1、急性肾衰竭代谢变化 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，在发展过程中出现多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡、以及蛋白质与能量的代谢。已经存在的或医院获得性的营养不良时导致ARF高死亡率的一个重要因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF患者的生存率。 由于ARF的复杂性和差异性，营养支持的很多重要问题仍然没有取得共识。总的来说，ARF患者营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗没有显著的不良影响。 ２·急性肾衰竭患者的营养支持 尿毒症本身和有急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的明显变化。在营养支持过程中必须考虑蛋白质（氨基酸）、糖类、脂代谢异常以及电解质、液体负荷、酸碱平衡等改变的规律。目前基本认为ARF本身对能量代谢没有直接影响，热量需要量更多的决定于基础疾病和当前患者状态。 ARF患者体内蛋白质分解增加，蛋白质合成也受到抑制，如何遏制这种状态抑制是营养支持的一个重要方面。蛋白质的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾代治疗。越来越多的证据表明，给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。 ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必须氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄入仍然建议应用含非必须氨基酸和必须氨基酸混合配方。 接受肾替代治疗的患者，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的对视。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗患者获得正氮平衡。 ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制重症患者非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。 ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。 ARF期，体内微营养素也发生了明显的改变。电解质紊乱时临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1，25-二羟骨化醇的活性下导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能时主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环孢素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。 　　微营养素的另一个方面时维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代丢失时其体内含量下降主要影响因素。维生素B1和维生素B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但维生素C过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/d。除了维生素K以外，脂溶性维生素常常缺乏，尤其是维生素D因肾脏羟化作用下降更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。 推荐意见21：接受肾替代治疗的急性肾衰竭患者，应额外补充丢失的营养素。（C级） (四) 肝功能不全的营养支持 1）营养物质的供给 约有15%-20%的肝硬化病人表现为代谢率增高，25-30%病人表现为代谢率下降，其能量消耗实测值个体差异大，与Harris-Benedict (H-B)公式预测值相关性差。如无条件实测能量消耗量，肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。 因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血酯廓清障碍,以及免疫功能下降。 在早期肝硬化患者，蛋白质分解增加，低蛋白血症加速了肝细胞损害及肝功能不全的进展，此时补充蛋白质（