视功能记录验光单.pdfVIP

预定日期 屈光检查记录 （近视矫正） （久视久眼镜） 编号 姓名 性别 女 年龄 出生 年 月 日 联系电话 家庭地址 检查记录 年 月 日 基本信息 姓名 性别 年龄 出生 体重 KG 是否有病史 无 眼外伤 高血压 糖尿病 眼科手术 晶体病变 青光眼 □ □ □ □ □ □ 曾得其他眼病 □ 视力发展过程史 （1）主诉 （2 ）裸眼视力 R L （3 ）旧镜史 R L 旧瞳距 （4 ）此次就诊的目的：初次检查□ 复查□ 换眼镜□ 验配角膜塑形镜□ 其他 其他项目 （1）电脑验光 R L （2 ）眼轴：右眼 左眼 （3 ）眼压：右眼 左眼 （4 ）角膜厚度检查：右眼 左眼 （5 ）角膜地形图检测：右眼 左眼 （6 ）角膜直径：右 左 瞳孔直径：右 左 （7 ）眼部及眼底检查： （8 ）屈光及视功能检查 DS DC AX VA ADD 综合验光仪 OD OS ___ Worth4 ： 2 灯 □ 3 灯 □ 4 灯 □√ 5 灯 □ 单眼抑制 无 □√ 右眼 □ 左眼 □ (DLP)远水平眼位 (NLP) 近水平眼位内隐斜 计算 AC/A_____ (4~7) AC/A ____ （3-5 ） (NPC)集合近点 6cm ～5cm (DNFV)远用 bi 负相对性集合 ____(破裂： 7±3△/ 恢复： 4 ±2△ ) (DPFV)远用 bo 正相对性集合 ___________(9±4 △/破裂： 19±8△/恢复 10±4△ ) (NNFV)近用 bi 负相对性集合 ________( 模糊 13±4 △/破裂： 21±4△/ 恢复 :13 ±5△ ) (NPFV)远用 bo 正相对性集合 _______(模糊： 17±5△/破裂： 21±6△/ 恢复： 11±7) （NRA）负相对调节 +2.00 ～+2.50 （BCC) 调节反应 ________+0.25~+0.75 （PRA）正相对调节 -1.75~-3.00 调节灵敏度 +1.50D (MAF) OD: