2021粒细胞缺乏伴发热的抗感染治疗(北大版).pptVIP

确诊治疗 明确的侵袭性真菌感染 根据病原菌、感染部位和发病时间选择不同的药物 治疗停止 ——病情完全缓解 ——免疫功能恢复（中性粒细胞大于2000， CD4细胞大于4000） ——免疫抑制结束后 常用的抗真菌药物 多烯类 Amphotericin B nystatin 唑类 Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Voriconazole 丙烯胺类 Terbinafine 氟胞嘧啶 Flucytosine 棘白菌素类 Caspofungin Anidulafungin Micafungin 两性霉素B 金标准，广谱，高度敏感 价廉 不良反应：寒战、高热、全身不适、严重头痛、腹痛、肝衰竭、呼吸困难、室颤……肾脏，常见而严重，累计量4g，不可逆损害 低钾血症 骨髓抑制 两性霉素B脂质复合体 抗菌谱基本等同 不良反应较前减轻 依然不易耐受 氟胞嘧啶 5-FC进入真菌细胞核转化为5-FU 透过血脑屏障最好，但单独用药很容易产生耐药 抗菌谱相对窄 定位：联合用药，最优联合2-AmB治疗新型隐球菌脑膜炎 伊曲康唑 对常见曲霉、新型隐球菌具抗菌活性 对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果差异较大，作用不能肯定 组织结合率高99.8%，甲癣；真菌血症 脑脊液、尿路浓度很低 胶囊口服吸收很差，口服液生物利用度55％；口服制剂不推荐用于深部感染 充血性心力衰竭，肝毒性，神经病变 伏立康唑 广谱，全面覆盖，包括足放线病菌和镰孢菌 口服吸收迅速而完全，绝对生物利用度96％ 在组织中广泛分布，CSF浓度高 视力障碍（30％），肝功能异常（13％）和皮疹（6％），轻中度，罕见中途停药 免疫功能减退的、进行性的、可能危及生命的深部真菌感染 卡泊芬净 作用于真菌细胞壁，安全性好 广谱，侵袭性曲霉病和念珠菌感染 标准治疗方法难治或不耐受的侵袭性曲霉菌病 对隐球菌无效 无口服生物活性 尿中活性很低 CSF活性很低 病例 患者，男，34岁，ALL，无关供者HLA配型完全相合，2004年12月开始予以改良的BU/CY方案预处理，之后行PBSCT。 移植后病情平稳出院 持续服用环孢菌素A，再次入院前环孢菌素A用量为50mg Q12h +142天出现发热、体温最高达39℃，伴畏寒，咳嗽、咳痰，白色粘痰 胸片提示：左肺野及右中上肺野见片絮状模糊影 病情摘要 * 一项开放式、前瞻性、随机、平行组研究将亚胺培南(1.5 g/day) 和美罗培南(3.0 g/day)进行了对比，研究对象为严重的(需要住院)、有并发症的(诊断或入选本研究24小时内需要外科干预)腹腔感染患者(n=287)。19 亚胺培南组患者的退热时间(1.83天)显著短于美罗培南组患者(2.46 天，p=0.046) 。 亚胺培南组的疗程(6.7天)显著短于美罗培南组(7.2天; p=0.019)。 99位亚胺培南组患者(98%)和95位美罗培南组患者(95%)获得临床治愈，96%的亚胺培南组患者和98%的美罗培南组患者实现细菌学清除。 临床治愈 = 无感染体征和症状并且不需要抗生素治疗 粒缺伴发热的抗感染治疗 定义（NCCN） 单次体温≥38.3?C或≥38 ?C超过１小时 中性粒细胞500/ul，或1000/ul，并可能在48小时后降至500/ul以下 粒缺伴发热患者感染的特点 病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准确地检出真正的致病菌 治疗流程 评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗 评估病情 住院病人出现发热 重大的内科相关疾病或临床易变性 早期出现长时间的严重的中性粒细胞下降：≤100/ul并且≥7d 血Cr＞2.0mg/dl，肝功能3倍于正常 未控制的/进展的肿瘤 肺炎或其他复合感染 MASCC危险指数21 高危（符合下列任一因素） 低危（符合下列任一因素） 门诊病人出现发热 无相关的急性疾病，只需门诊治疗或密切观察 早期出现短暂的严重中性粒细胞下降（7d） 血Cr≤2.0mg/dl，肝功能＜正常3倍 良好的体能状态（ECOG 0-1）　 MASCC危险指数≥21 评估病情 MASCC评分标准 症状的分级 无(缺乏此表现) 有(具有此表现) 轻度(5) 低血压(3) 门诊时出现发热(3) 慢阻肺(4) 年龄60(2) 真菌感染(4) 或实体瘤(4) 脱水(3) ≥ 21分为低危感染 血管内插管 皮肤