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急性胃肠炎病历模板1 姓 名： **** 性 别：男 年 龄： 5 岁 民 族：汉族 住 址： ***** 婚 姻：未婚 出生日期： 2013.04 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业： - 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：父母 入院日期： 2017-4-23 病历完成日期： 2017-4-23 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉 ：呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天。 现病史： 患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖 啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼 痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天 4-5 次。求进一步治疗，遂来 我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退， 无口干、口渴。 即往史： 既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药 物食物过敏史。 个人史： 生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜 好。 家族史： 父母均健在，否认家族中有遗传性 及 传 传 染 性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤 粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无 畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干 湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 79 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未 闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未 触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击 1 急性胃肠炎病历模板2 痛。 辅 助 检 查 12 9 9 血常规： RBC:4.06×10 /L WBC:13.5 ×10 /L Hb:112.8g/L PLT ：175×10/L 。 初步诊断：急性胃肠炎。 2017-04-23 11:20 首次病程记录 患者**** ，男，5 岁以“呕