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耳鸣问诊与评估表 姓名： 性别：—年龄：— ： 职业： 现居住地： 病史问卷表 主诉： 现病史： 既往史： 治疗史: 耳镜检査： 听力损失情况：（请在选项卜打勾） □是 □否 你认为有听力问题吗？ □是 □否 听别人说话有问题？ □是 □否 你对大声敏感吗？ □是 □否 你对听高频声有问题吗？ □是 □否 你在噪音下交流有困难吗？ 医学方面的病史： （请在选项下打勾） □是 □否 你有过头部损伤吗？ □是 □否 你有过噪音接触史？ □是 □否 你有过眩晕吗？ □是 □否 你看过心理医生吗？ □是 □否 你有反其发生的耳部感染吗？ □是 □否 你曽经做过耳科手术吗？ □是 □否 你曽经有过其他疾病手术的病史吗？ □是 □否 你患有他慢性病或什么严重的疾病吗？如果有，请详细解释： □是 □否 你有任何心血管方面的疾病吗？如果冇，请详细解择： □是 □否 你现在是否在服药？如果有，请详细解释： □是 □否 你有任何肌肉源性疾病吗？（肌肉营养不良、重症肌无力等） □是 □否 你使用过耳毒性药物（如庆大霉素.链福素，卡拉霉素，化疗药等〉? 康复器械使用情况 :（清在选项下打勾） □是 □否 你的用过助听器吗？如果是.清详细解释： □是 □否 你认为助听器对改善耳鸣有一定效果吗？如果是，请详细解释： □是 □否 你的用过耳鸣掩蔽器或类似的器械吗？如果是，请详细解释： 你使用过耳鸣掩蔽器或类似的器械后，认为耳鸣有改善吗？请详细解祥：— 1、您的耳鸣音调最像以下哪一种声音：（如果有多种声音，可多选） 尖声 粗声 嗡嗡声 蝉鸣声 哨声 嘶嘶声 砰砰声 吹风声 搏动声雷鸣声 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12、 13、 14、 海潮声 浪涛声 咚咚声呼呼声 流水声 铃声 叩齿声 吹号声 其他（可具体描述）： 您的耳鸣通常出现在什么部位： 右耳 左耳 双耳 头部 其它 如果您有双側耳鸣，哪侧更为严重？ 右側 左側 耳鸣种类数： 一种（单音调声） 耳鸣病程： 0~1年 广5年 滴答声吱吱声 达达声 沙沙声 一样 二种 510 年 无双侧耳鸣 三种或三种以上 10年以上 10来分级，您耳鸣的响度是多少级？ 2 ） 4 ） 6 ） 8 ） 以1 耳鸣响度极小甚至感觉不到 耳鸣响度轻微，但肯定听到 耳鸣较响 耳鸣很响，有吵闹感 (1 (3 (5 (7 耳鸣极响，相当于患者体验过的最响环境声（9 10） 如果您是双侧耳鸣， 1 2 您的耳鸣是： 持续性 如果耳鸣时有时无， 较轻那侧的响度级为： 3456789 10 间歇性 什么时候出现和消失: 您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？ 突然 逐渐 不确定 在安静的环境中，您是否总能听到耳鸣？ 一直 大多数时间 有时候 很少 在有背景噪声的环境中，你是否总能听到耳鸣？ 很少 几乎听不到 15、 一直 大多数时间 有时候 耳鸣是否影响您的睡眠？ 一直 经常 有时候 你是否已经适应耳鸣？ 没有 有一点 中度适应 使您耳鸣加重或缓解的因素： 您的耳鸣出现后是否有什么变化？ 无改变 声音变小 声音变大 变化的频率和时间是： 只改变一次每月变化几次每周变化几次 每天变化几次 耳鸣对您日常生活的影响？ A B： C： D： E： F： 很少 几乎不 基本完全适应 不影响 有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学习时可忘记 中度影响， 较大影响， 非常影响， 极大影响， 使人常感心烦，工作或学习时也不能忘记 使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学习 使人极不愉快，旦心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作 使人筋疲力尽，凡乎不可能正常生活和无法工作学习 烦躁评估表 没有耳鸣偶有耳鸣,但不覚得痛苦持续耳鸣.安静 没有耳鸣 偶有耳鸣,但不覚得痛苦 持续耳鸣.安静时明显 在嘈杂的环境中也有持续耳鸣 持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍 持续重度耳鸣不能工作 由于严重的耳鸣，有自杀倾向 1级微度烦躁 2级轻度烦躁 3级中度烦躁 4级重度烦躁 5级极重度烦躁 6级最烦躁 耳鸣严重程度评估指标及评分标准 评估指标 。分 1分 2分 3分 耳鸣出现的环境 无耳鸣 安静环境 ?般环境 任何环境 耳鸣持续时间 无耳鸣 间歇时间大 于持续时间 持续时间大 于间歇时间 持续性耳鸣 对睡眠的影响 无影响 有时影响 经常影响 总是影响 对学习工作的影响 无影响 有时影响 经常影响 总是影响 因耳鸣而致心烦 无心烦 有时心烦 经常心烦 总是心烦 患荐对耳鸣的总体感受 由患者自己根据对耳鸣程度的实际感受进行评分（0~6分〉 注：评估时根据最近1周的表现，如岀现的时间1/5 义为“有时，超过1/5但不足2/3定义为“经常”, 2/3以上定义为“总是” 根据以上