阑尾炎药历必威体育精装版分析和总结.pdfVIP

教学药历首页 建立日期： 2015 年 07 月 07 日 建立人： XXX 姓名 XXX 性别 男 出生日期 1989 年 11月 29 日 住院号 XXXX 住院时间： 2015 年 07 月 07 日 出院时间： 2015 年 07 月 12 日 籍贯 XX市 民族 汉 工作单位 XXXX 联系地址 XXX路 7 号 邮 编 XXX 电 话 XXX 2 身高 (cm) 180 体重 (kg) 73 体重指数 (Kg/m ) 22.5 2 血型 不详 血压 (mmHg) 120/80 体表面积 (m ) 1.93 不良嗜好 无烟、酒嗜好；无药物依赖 （烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主 诉：转移性右下腹痛 6 小时。 现病史： 6 小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。 腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。伴发热，伴恶心、呕吐，无返酸嗳 气。无发冷寒战，无心悸，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，遂来急诊就诊，诊断为“急性 阑尾炎”，为行进一步手术诊治，急症收入普外科。发病以来伴发热，伴恶心呕吐，无胸闷 咳嗽。进食差，小便正常，排气可，未排大便。近来无明显消瘦。 查 体： T：37.3 ℃， P：80 次/ 分， R：20 次/ 分， BP：120/80mmHg，患者腹平软，未 见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹压痛（ +）、反跳痛（+）、肌紧张（ - ），Murphy 征阴性， 肝脾肋下未扪及，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。 既往病史： 1 年前行痔疮手术。无脑血管病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史， 否认房颤史。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，接种 史不祥 既往用药史： 无 家族史： 父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： （1）急性局限性腹膜炎 （2 ）急性化脓性阑尾炎 （3 ）痔疮切除术后 诊断依据： （1）青年男性，因“转移性右下腹痛 6 小时”入院 （2 ）查体：腹平软，右下腹压痛（ +）、反跳痛（ +）、肌紧张（ - ），肠鸣音弱 9 （3 ）辅助检查：血常规示 WBC 17.27×10 /L ，N% 88.20% 出院诊断： （1）急性局限性腹膜炎 （2 ）急性化脓性阑尾炎 （3 ）痔疮切除术后 初始治疗方案： 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起始时间 停止时间 醋酸钠林格注射液 500ml ivgtt qd 2015.07.08 2015.07.11 氯化钾针 1g 混合糖电解质注射液 500ml ivgtt qd 2015.07.08 2015.07.11 维生素 C针