养老护理员培训护理记录课件.pptVIP

案例一 入院 日期： 2015 年 5 月 7 日 姓名：刘丽 房号： 6 号 床位： 12 床 护理等级：二级 医生检查：身体无外伤 喂养方式：普食 陪同家属：女儿王鑫 老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄 拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次， 每月剪发一次 日期： 2015 年 5 月 7 日 班次 白班 小夜班 总数： 40 人 入院： 1 转入： 0 出院： 1 转出： 0 死亡： 0 危重： 1 大夜班 总数： 40 人 入院： 1 转入： 0 出院： 1 转出： 0 死亡： 0 危重： 1 总情 总数： 40 人 入院： 1 况 转入： 0 出院： 1 转出： 0 死亡： 0 危重： 1 床位 姓名 疾病 个人 情况 说明 16 床 刘丽 中风后 遗症 新入 老人女性， 70 岁，于 老人与同房老人相处融 10 时用轮椅推入房间， 洽，晚饭进食 100g ，协 思维正常，能正确回 助排便一次，无不适主 答问题，全身皮肤完 述。现以安静入睡，请 好，右侧肢体功能障 大夜班多加照看 碍，拄拐杖能缓慢行 走。身体表面无异常， 给予二级护理，普食。 请多与之交流，多家 关心。 签名： 签名： 老人夜间睡眠好，晨起 协助给予晨间护理，早 饭进食 1 个鸡蛋， 50g 粥。老人精神好，无不 是主述。叮嘱并示范给 老人可用左手协助右手 被动活动。 签名： 状况类 别 记录要点 参考范文 ① 外出：由 办理请假手续后， 时 （搀扶步 行、推车或自行）外出，告知 时之前送回。 返回： 时，由 （某人） （搀扶步行、 推车）老人返回（或自行返回）。 ② 时，由 办理请假手续后， （搀扶步 行、推车等）老人 （外出、回家过节、去医 院看病等）。临行时，老人 （身体及情绪状 况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特 别是压疮易发部位），发现 / 无发现皮肤有红 肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） ③ 今天 时，由 （何人） （搀扶步行、 推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项 身体状况均无异常， （老人情绪状况）。同 家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮 易发部位），发现 / 无发现皮肤有红肿、破损 等现象。（必要时请家属确认签字） ① 请假记录必须记录何 时离开（返回）、何人带 出（带入）或自行离开 （返回） ② 请假一天以上离院时 须记录老人的身体及情绪 状况，卧床老人须与家属 共同检查皮肤情况，即： 老人请 皮肤有无红肿、破损等， 假离院 必要时请家属确认签字 （或返 ③ 请假一天以上返院时 院） 仍需记录老人身体及情绪 状况，卧床老人仍需与家 属共同检查皮肤情况，即 表皮有无红肿、破损等， 有必要时请家属确认签字 ④ 皮肤检查时特别注意 肩胛部、髋部、骶尾部、 足跟等压疮易发部位。 案例二 请假离院 2015 年 10 月 1 日早上 9 ： 00 ，刘坤老人的儿 子刘小坤，来到养老 院接父亲回家团员。 并说明 2015 年 10 月 6 日 送老人回养老院。 离开时，老人神情开 朗，身体正常，无不 适症状。 2015 年 10 月 6 日 13:30 老人返回，老人由刘 小坤搀扶进入养老院 ，身体正常。 入住老人外出请假单 姓 名 亲属签名 请假事由 刘坤 刘小坤 回家团员 性 别 与老人关系 男 儿子 房间号 联系电话 5 136…… 老人离院时身 老人由刘小坤背着离开，神情开朗，身体正常，无不适症状。 家属签名： 刘小坤 体情况 离院时间 2015 年 10 月 1 日 9 时 0 分 当班护理员签字： 门卫签字： 老人离院时身 老人由刘小坤搀扶进入养老院，身体正常。 体情返 家属签名： 刘小坤 2015 年 10 月 6 日 13 时 30 分 返院时间 当班护理员人签字： 门卫签字： 状况 类别 记录要点 参考范文 时，因 ，由 陪同至 医院 情况一：当日返回 就诊， 时返回本院。家属（或 记录何时出现何状况，由何人陪同 老人）主诉 （就诊情况及注意 外出就诊及就诊后的情况反馈 事项等） 因 ， 时 由 陪同至 医院 情况二：外出就诊留医院观察或住 就诊， 时由 告知，因该老 院治疗 人 ，需要留院观察或住院治疗。 外出 情况三：外出就诊住院治疗后出院 就诊 应记录返院时的步态、皮肤、情绪 等情况，卧床老人要检查皮肤情况 今天 时，由 将老人 （推车、 （尤其是压疮易发部位），应观察 搀扶等）从 医院接回本院。返 的重点内容及护理过程中的注意事 院时，老人 （步态、反应、情 项等。记录须连续跟踪三天，如三 绪等），经检查，老人全身皮肤 天后仍有相关护理问题出现，仍须 无破损。 继续观察记录