新生儿病例分析题.pdfVIP

病例一 杨××，女， 10 个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食 欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近 2 个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足 月顺产，出生体重 3. 5 kg ，母乳喂养至 4 个月，添加牛奶及米粉。 体格检查： T 36. 2 ℃， P 108 次／分， R 28 次／分，身高 70cm ，体重 5kg 。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿， 皮肤松弛， 弹性差， 全身浅表淋巴结无肿大， 前囟 1cm ×lcm ，稍凹陷； 头发稀少， 干枯；双肺呼吸音清晰。 心音有力， 无杂音； 腹软，腹壁皮下脂肪 0. 2cm 。 肝脏肋下 2. 5 cm ，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 辅助检查： 实验室检查：血常规： WBC 5. 2 ×10 ９/L, 、N 0. 40、L 0. 58, ，Hb 87g/L ；大便常规：黄色稀便； 血生化： ALT 55. 2IU/L ，AST 581U/L ，GGT 871U/L ，LDH 6191U/L ，HBDH 2271U/L ，TP 49g/L ， ALB 29g/L ；肾功能正常； 血 K+ 3. 5mmol/L 、Na+ 131mmol/L, 、Cl- 96mmol/L ；空腹血糖 3. 5mmol/L ； 乙肝两对半：阴性。 问题： 1、诊断 2、鉴别诊断 3、诊断依据 4、治疗计划 参考答案 1. 诊断：蛋白质 -能量营养不良 2.诊断依据： (1) 生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞ 40 ％。 (2) 明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少 0. 4cm 。 (3) 有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。 (4) 喂养史中，近 2 个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。 (5) 伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。 3.鉴别诊断： (1) 慢性感染： 丢失过多蛋白质致低蛋白血症， 常合并不同程度的营养不良， 治疗应着重抗感染， 以及对原发病的处理 (2) 营养性贫血：缺乏铁、维生素 B12 及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检 查和治疗过程中应值得注意。 4、治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿 具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。 相关知识： 1、营养不良的分度标准 （1）临床分度标准： 分度 I 度 Ⅱ度 Ⅲ度 体重低于正常均值 15～25％ 25～40 ％ 40 腹部皮下脂肪厚度 0. 8-0. 4cm 0. 4cm 消失 消瘦 不明显 明显 皮包骨状 肌张力 基本正常 减低，肌肉松弛 肌肉松弛或萎缩 精神状态 基本正常 不稳定，易疲乏 萎靡，反应低下 皮肤弹性 正常 较差 极差 ( ２)分型标准： 1)体重低下：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减 2 个标准差，但高于 或等于中位数减 3 个标准差为中度； 低于中位数减 3 个标准差为重度。 此指标反映儿童过去和