老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019版)解读.docxVIP

老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（２０１９版）解读 唐健雄 李航宇 ［关键词］ 老年； 腹股沟疝； 共识 腹股沟疝是外科的常见疾病，其发病率约为３.５‰［１-３］，老年腹股沟疝的发病率更是高达11. 3 ‰［１］。目前，中国成人腹股沟疝手术数量并没有准确数字，可能会达到１５０万例，老年病人（年龄＞６０岁）可以占到２／３的比例。老年腹股沟疝病程一般较长，病情相对严重，嵌顿等严重并发症的发病率高，并可能在出现并发症时危及生命。另外，老年腹股沟疝病人往往合并各种内科疾病，使得疾病的治疗变得更加复杂。随着外科手术、麻醉方式和修补材料的发展，疝外科医生的共识逐步趋向于老年腹股沟疝病人应尽早接受手术治愈疾病。按照《腹股沟疝质量控制标准》的要求，对于每一位老年腹股沟疝病人都需根据病人的病情特点，制定疝个体化解决方案，疑难复杂的病例应由专业疝外科医师处理［４］。鉴于以上对于老年腹股沟疝治疗的要求，２０１９年中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订了《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（２０１９版）》［５］。 背景和主要构架 为了提高我国疝病的诊疗水平，２００１年和２００３年我国分别制订和修订了首个《成人腹股沟疝和股疝诊疗方案（草案）》。经过１０年的经验和数据积累，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会２０１２年出台了中国的《成人腹股沟疝诊疗指南（２０１２版）》，此后对其进行了二次修改升级，２０１８年出台了《指南（２０１８）》的升级版［６］。审视以老年腹股沟疝病人为主的患病群体状况，由于身体机能减退、并存疾病逐步加 重等多因素，手术和围手术期的风险显著增加［７］，需要引起额外的重视。为此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内约６０位相关专家，针对老年病人诊治中的特殊问题，从老年的定义及年龄分层、诊断及术前准备、麻醉方法及选择、治疗方法及选择、术后早期管理及术后并发症防治６个方面，经过反复讨论修订，形成共１９个问题及推荐方案的《共识》。 《共识》解读 本《共识》选择了一个比较新颖的方式，就是以问题的形式提出，然后提出依据，最后给出一个推荐意见。这样的方式有助于外科医生根据自身积累的经验进行思考，同时可以进行交流，并提出自己的意见和建议，这样对今后《共识》的修订升级是会有极大帮助的。 一、老年的定义和年龄分层 《共识》提出的问题：老年如何定义，６０岁或者６５岁，我国的老年人界定应该是多少岁对于腹股沟疝的诊治更为精准、更有指导意义，所参考的文献是联合国世界卫生组织（ＷＨＯ）的年龄定义［８］；国际的长寿标准［９］；以及中国国家统计局对于我国老年的定义标准［１０］，综合了三个《标准》，同时考虑我国的地域健康水平不同及医疗卫条件的差异，再结合中国统一的《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》等指标，将老年腹股沟疝病人的年龄界定为６０岁。《共识》推荐：我国老年腹股沟疝病人年龄的界定标准为６０岁。老年病人年龄分层：年龄分层与老年腹股沟疝病人的关联性在于，腹股沟疝有其自身的流行病学及临床特点，其发病率随年龄增长而升高，其他并发症的发生率也随年龄的增高而上升。我国一项流行病学调查显示，年龄＞６０岁老年人的患病率达到１.１３‰［１］。有研究指出，７５岁左右男性直疝病人的手术率达到峰值［１１-１２］，７５岁以上病人术后感染风险明显增高［１３］。《共识》采用的方案为ＷＨＯ的年龄分层标准［１４］，另外一个参考标准为中华医学会老年医学分会建议分层［１５］。目前该两项指标应用较为广泛，主要优点是基本符合老年腹股沟疝的临床特点。当然对于年龄分层，争议较大，《共识》制订专家将进一步参照社会经济学标准，针对全部老年人群，制订出符合腹股沟疝疾病特点的年龄分层标准。目前暂推荐：腹股沟疝老年病人年龄分层为６０～７４岁、年龄＞７４～８４岁、年龄＞８４岁。 二、诊断及术前准备 在《成人腹股沟疝诊疗指南（２０１８版）》基础上［６］，针对老年腹股沟疝病人进行特别讨论。 １．老年病人术前影像学检查：除可辅助超声为常规诊断手段外，如怀疑滑疝、闭孔内疝等特殊情况，ＣＴ和ＭＲＩ不作为常规推荐检查。而针对老年病人的其他系统的检查应视病情进行具体选择，可在手术前对围手术期的风险进行评估。所以专家的推荐是：老年病人的诊断与检查应遵从《指南》的建议，可依据病史、症状和体格检查确诊，腹股沟区肿块和疼痛是首要依据；诊断不明或有特殊情况时再考虑ＣＴ或ＭＲＩ等影像学检查。 ２．如何进行术前衰弱评估：疝外科医生对于衰弱的概念普遍关注不足，老年病人发生手术不良事件与发生术后并发症等风险显著高于一般成人，在衰弱的病人中更为严重。需要对衰弱的情况进行更严格的评估。目前，老年医学领域制定的衰弱评估量表并不适合外科临床或基层