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不良事件根本原因分析报告 一、 事件类别：烧烫伤事件 二、 患者基本信息：姓名：**;性别：女；年龄：33岁；住院日期：2021年*月 *号**：**；中医诊断：怀子；西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚 胎移植术后4.双胎妊娠5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿 既往史：无；2021年*月 字日于**医院移植冻胚2枚，于2021年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。 三、 事件发生时的经过：2021年3月*日**:**收到产妇医嘱：中医护理操作：腹部 中药塌渍/一曰两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍 治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给予产妇第二次腹部中 药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异 常,2021年*月*日*：**巡视病房，发现产妇肚脐上1cm处突岀一 0.5cmX0.5cm透明 水泡，周围皮肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧 感”，立即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。 四、 事件造成的结果：产妇肚脐上1cm处突出一 0.5cmX0.5cm透明水泡，周围皮肤 完整，颜色正常，无疼痛和灼烧感。 五、 事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最终水泡白行吸收。 六、 根本原因分析：从人、机、法、环、料五方面着手进行详细分析（可选用鱼骨 图或思维导图形式进行根因分析） 人： （1） 医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、交流沟通能力、业务能 力（操作流程、健康宣教、巡视病房情况）、工作流程等： （2） 患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭情况、经济能力、配合 程度、对疾病的认知能力等； （3） 家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意识、责任心、配合程度 等: （4） 人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等； （5） 操作技术的熟练程度、操作流程是否规范； （6） 其他。 机： （1） 设备的性能良好程度； （2） 设备的配套、辅助用具是否精准、齐全； （3） 设备是否按照相关规范、标准进行摆放； （4） 设备的操作符合规范程度，操作设备的人员资质符合要求； （5） 其他。 法： （1） 科室是否有相应的规范的工作制度及流程； （2） 现有制度、流程是否适用；有无失控环节； （3） 是否按照工作制度流程执行； （4） 有无检查、记录及评价； （5） 健康宣教落实情况； （6） 其他。 环： （1） 环境是否安全？消防通道、开水间、卫生间、微波炉等设施是否存在安全 隐患； （2） 噪音、湿温度、光线、地面等问题是否考虑； （3） 空气、物表等的消毒隔离是否规范，符合要求； （4） 床单元物品配置是否齐全（床档、呼叫器、隔帘等）； （5） 特殊时段（交接班时段、抢救患者时段等）病区情况： （6）其他。 5?料: （1） 物品选取是否合适； （2） 是否在有效期内； （3） 是否按照规范要求使用； （4） 其他。 七、 整改措施（从以下6个方面入手详细剖析，制定改进措施） 护理人员应提高安全防范意识，对患者进行全面的护理安全评估。 责任护士正确评估患者病情，对于感觉减退的患者重点进行热疗知识宣教。 加强护理人员专科知识的培训，严格考核护理人员中医护理操作技能。 提高护士病情观察的效果和准确性，提高对热疗不良反应的处理能力。 进行护理人员沟通技巧的学习，提高患者家属的信任和依从性。 督促护理人员严格按照护理级别巡视病房，加大检查力度。 按照要求评估治疗效果，严格交接班。 八、 标准的工作流程图 附表: 妇产科二区 科室不良事件原 1因分析报告 事件类别：烧烫伤事件 发生时间：2021. 姓名：** 性别：女 年龄：33 入院时间：2021. 中医诊断mW子 西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊 娠期糖尿病3.胚胎移植术后4. 双胎妊娠5.孕1产0 6.头位 7.珍贵儿 既往史：2021年*月*日 于**医院移植冻胚2 枚； 2021年*月*日* :*行双 胎子宫下段剖宫产术 三、事件发生的经过：2021年*月*日09:20收到产妇医嘱：中医护理操作：腹 部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹 部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给 予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治 疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*0 09:00巡视病房，发现产 妇肚脐上1cm处突出一 0. 5cmX0. 5cm透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常, 产妇白诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，立即告知护士长及 管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。 四、 事件造成结果：腹部