完整版医院感染管理制度..docxVIP

注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 PAGE PAGE 2 2 / 342 / 34 一、医院感染管理制度 、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、 科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》 、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》 、《医院感染管理办法》 及《消毒技术规范》等有关规定， 并认真履行各项职责， 制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与 医疗废物管理等工作程序。 、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、 临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原 则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开 展临床用药监控， 实施抗菌药物用量动态监测及超常预警， 对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 、应当按照《医疗废物管理条例》 、《医疗卫生机构废物管理办法》 、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散 和意外事故的应急方案。 、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性， 针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 PAGE PAGE 3 3 / 343 / 34 、医院感染管理委员主要议定的事项： 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存 3 年。 三、医院感染管理科工作制度 、在院长及医院感染管理委员会的领导下， 开展医院感染管理的各项工作。 、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危 因素及多重耐药菌的目标性监测， 发现问题及时分析评估， 总结经验教训， 对工作进行持续改进。 、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进 行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每 2 个月进行一次监测。 、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考 核挂钩。 、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政 部门请示报告； 并组织人员进行现场采样和流调， 分析原因， 迅速采取切实可行的控制措施。 、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 PAGE PAGE 4 4 / 344 / 34 、认真落实医院感染的教育培训计划， 不断强化医务人员的无菌观念， 提高无菌技术操作水平； 加强医院感染诊断的培训， 提高感染病例的鉴别和上报率。 、做好医疗废物管理工作， 定期对全院各科室医疗废物分类、 收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 四、医院感染暴发报告制度 、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的， 个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 、医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 、经调查证实发生医院感染暴发时， 医院应于 12 小时内报告当地卫生行