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此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面 ： 1 、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行 分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。 2 、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理， 把不良后果降到最低。 3 、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上， 以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必 须予以分开。 此护理不良事件整改措施 三、其他方面 ： 对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家 属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵 守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。 对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对 当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖 金。 护理不良事件案例 1330 床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人 入手术室麻醉师发现才终止手术。（ 2013-03-07 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ 0 级： 事件在发生前被制止 发生的原因是： 入院评估不到位，与其他部门未及时沟通 护理不良事件案例 痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血， 检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（ 2013-03-07 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II 级： 轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦） 发生的原因是： 年轻护士业务技能低下 护理不良事件案例 主班护士在抄写 1010 床医嘱 5%GS250ml+ 疏血通 8 支，将疏血通 错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更 换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的 补液。（ 2013-3-13 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II 级： 轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理 发生的原因是： 三查七对制度执行不到位， 未严格执行工作流程。 护理不良事件案例 1311 床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（ 2013-06-11 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ III 级： 中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗） 发生的原因是： 责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身 护理不良事件案例 210 床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测， 给患者重新抽取血标本。（ 2013-06-26 ） 215 床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重 新给病人抽取血标本。（ 2013-4-25 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II 级： 轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是： 业务技能低下，责任心不强 护理不良事件案例 1342 床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道 准备，肠镜检查未能如期进行（ 2013-05-02 ） 1028 床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在 黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能 按期进行。（ 2013-05-24 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ I 级： 事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是： 沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位 护理不良事件案例 1518 床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不 安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨 5 ： 00 时 意外拔除颈内深静脉导管。（ 2013-04-13 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？ II 级： 轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理 发生的原因是： 护士预见性差，防范措施不到位 护理不良事件案例 1518 床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不 安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨 5 ： 00 时 意外拔除颈内深静脉导管。（ 2013-04-13 ） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？