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出租汽车驾驶员体检报告 姓名 性别 出生日期 国籍 申 请 身份证 号 码 明名称 人 申 请 / 已具有的准 申 信 档案编号 驾 车 型 代 号 请 息 邮 寄 人 联系电话 地 址 填 报 本人如实申告 □具有□不具有 下列疾病或者情况 事 照 片 项 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 告□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服 用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示， 如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 医 疗 机 构 填 写 事 项  红绿色盲 身高 (cm) 辨色力 □有 □无 （医疗机构章） 左眼 □是 □否 月 日 年 视 力 是否矫正 右眼 □是 □否 听 佩戴助听装置 左耳 运动功能障碍 躯干和颈部 力 □是□否 右耳 □有 □无 左上肢 左下肢 上 下 肢 右下肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 □是 □否 申请人签字： 医生签字： 申请日期：