STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗讲座教学PPT课件.ppt

溶栓治疗的绝对禁忌证 脑部或脑血管异常 既往脑出血史或不明原因的卒中 已知脑血管结构异常 颅内恶性肿瘤 3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中) 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 2个月内颅内或脊柱内外科手术 出血素质 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) 其他 可疑主动脉夹层 严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和(或)舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应] 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. 400.16.03.13 溶栓药物的选择及剂量用法 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. 药物名称 剂量及用法 阿替普酶（目前最为常用） 全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注 半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完 替奈普酶 30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg) 尿激酶 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d 重组人尿激酶原 20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完 400.16.03.14 溶栓治疗的疗效评估 溶栓开始后60~180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移 60~90min之内 抬高的ST段至少回落50% cTn峰值提前至发病12h内 CK-MB酶峰提前至14h内 冠脉造影判定 TIMI 0~1级：溶栓失败 TIMI 2~3级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通 评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. 400.16.03.15 主要内容 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗 溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足 90%溶栓治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足 再通率60-80%，其中仅30%-55%患者溶栓后冠脉血流达TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15-20% 约1%-2%的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2009;48(10):885-890 陈纪言 等. 中国介入心脏病学杂志 2005;13(3):198 400.16.03.17 急性期后STEMI的病理基础仍持续存在 在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边 Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60. 400.16.03.18 NSTE-ACS:血管部分阻塞（白血栓） 血小板核心 STE-ACS血管基本阻塞（红白混合血栓） White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B. 血小板核心 STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。 溶栓后血小板白血栓核心仍然存在 400.16.03.20 STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率 ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-60. 随访天数 随访月数 存 活率% 累积血管事件死亡例数 链激酶+阿司匹林 链激酶+阿司匹林 安慰剂 安慰剂 一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mg qd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率 p＜0.00001 p＜0.00001 400.16.03.21 CLARITY TIMI-28 试验设计 Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189 目的：探讨了急性