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郑州市第七人民医院住院病历 科别： 病房： 床号： 门诊号： 635247 外科 二病房 05床 住院号： 841921 外 科入院记录（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 河南 省 市 郑州市 刘xxx 男 51岁 县 金水区 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入 院 日 期 2020年5月31日10：20 现住地址：河南省郑州市经开区海马小区 邮政 病史采取日期 2020年5月31日10：20 编码： 450052 联系人姓名： xxx 与病人关系： 儿子 病 史 叙 述 者 患者本人 联系人住址： 河南省郑州市经开区海马小区 电话：可 靠 程 度 可靠 主 诉 双髋疼痛1年。 现病史 患者2019年无明显诱因出现活动时双侧髋部疼痛，左侧重， 休息可缓解。于外院行X线提示双侧股骨头坏死，给与口服中药治疗，效果一般。此后患者 症状逐渐进展加重，活动受限明显，遂来我院就诊。患者自发病以来，神志清，精神差，睡 眠差，食欲不振，大小便正常，体重较前增加2-2.5kg，体力不济。 既往史 平素体健，否认“结核”、“肝炎”等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压” 病史，否认“糖尿病”病史，否“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认“输血” 史，无献血史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统 无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬 化，无风湿热病史。 消化系统 无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药 物应用史。 第 1 页 姓名 性别 男 年龄 51岁 床号 05床 住院号 841921 造血系统 无苍白、乏力等，皮肤粘膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢 无畏寒、多汗，无头痛或视力障碍，无烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第 二性征无改变。 神经精神系统 无头痛、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛， 无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。 肌肉骨骼系统 无关节肿胀，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史 生长于原籍，初中学历，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒 物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氧区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒 史，否认吸烟史，有20余年饮酒史（每日饮酒折合酒精约150g），无特殊嗜好。否认冶游 史。 婚育史 已婚，21岁结婚，配偶健康，育有2子。 家族史 父母体健，1兄1姊体健，2子体健，家族无遗传病病史。 体格检查 生命体征 T：36.5℃ P：76次/分 R：16次/分 BP：120/60mmHg。 一般情况 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，无慢性病容，面容痛苦，查体合作。 皮肤、粘膜 皮肤弹性正常，皮温正常，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、 肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。 淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央群、 胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车淋巴结、腹股沟淋巴结（上群、下群）腘窝淋巴结均未 触及肿大。 头颅及器官 头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无 第 2 页 姓名 性别 男 年龄 51岁 床号 05床 住院号 841921 充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物， 鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇 红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无 红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。发音清晰。 颈部 颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈 静脉回流征阴性，颈静脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部 胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率16次/分，节律匀齐。乳 房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气