卫生院病案质控考核评价标准[参考].docxVIP

标 准 规 范 standard 卫生院病案质控查核点评标准 医疗机构称号： 得分： 查看者 查看日期 项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 得分 扣分理由 病历办理准则 5 树立、健全病历办理准则、质量查核体系和办理流程 缺办理准则扣2.5，缺质量查核体系和办理流程扣2.5 一般项目 10 1、内容包含患者名字、性别、出生年月、民族、婚姻、作业、作业单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。 缺一项扣2分 主诉 10 首要症状（或体征）+时刻 缺一项扣5分，描绘有缺点扣2分。 病史 15 现病史关键杰出（包含与本次发病有关的曩昔史、个人史和宗族史或其他有意义的病史） 关键不杰出，不能反响疾病的首要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无问询月经史扣10分。 体检 20 有一般状况，阳性体征及有助于辨别确诊的首要阴性体征 漏一项阳性体征扣5分，漏首要阴性体征扣3分。 确诊 10 1、有确诊或开始确诊。“待查”则应有进一步的处理办法。 2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。 1、无确诊扣5分，“待查”无办法或主张扣3分。2、处理不及时扣2分。 处理 12 1、处理要正确、及时， 2、医治及处理定见有记载，3、查看、医治、门诊手术有患者或家族签字，4、有必要的辅佐查看。 1、无医治定见扣3分。 2、未记载运用的药品称号及运用办法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的查看扣3分/项。 项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 得分 扣分理由 其它 12 1、急、危重患者须有T、P、R、Bp、认识状况、确诊和抢救办法等。2、抢救病例，有抢救记载。 3、病况危重的抢救患者，应记载病况、奉告状况及患方签名。 4、特别查看及操作、转科、转院有必要有记载。 1、急、危诊患者无T、P、R、Bp生命体征记载，扣2分/项。 2、缺抢救通过记载、逝世日期及时刻、逝世确诊扣10分/项。 3、无奉告状况扣10分。 4、缺特别查看及操作、转科、转院记载扣5分/项。查看、医治、门诊手术缺必要的患者或家族签字； 病历书写 3 项目填写完全、精确，笔迹清楚，文字简练，医疗术语正确，禁止涂抹，无错别字 笔迹不清扣1分/处；严峻涂抹扣3分。 医师签名 3 经治医师签全名 1、无医师签名扣3分。2、由非执业医师书写的各种记载须经本院执业医师审理，作必要的修正和弥补，注明日期并签名。不然每例扣3元 补白：1.本标准针对无住院患者的卫生院、社区卫生服务中心。2.本次查看门诊病历抽取10份。3.本查看表仅用于本次质控联合查看。 亮点： 温岭市卫生院护理质控查核点评标准 医院称号： 得分： 查看者 查看日期 标准与要求 分值 扣分标准 得分 扣分理由 一、规章准则（10分） 1．健全护理各项准则、岗位职责、疾病护理惯例、应急预案、操作服务流程等并装制成册。 2 1．查核护理不了解扣1分，履行不到位扣1分。 2．有年办理方针及作业方案，月护理作业关键、周方案、准时完结并记载。有科室训练方案与查核记载 2 2．未召开会议扣1分，未记载扣1分，无方案扣1分，未查核扣1分 3．有科室安全办理准则，有护理过失事端陈述准则及处理程序，护理把握全面。 2 3. 无准则扣1分，依据护理把握程度扣0.5、1分。 4．有护理缺点挂号本、每月有记载、对过失有剖析、处理定见及防范办法。不良事情上报及时。 1 4. 没有缺点挂号本扣1分，没有评论剖析扣1分。不上报扣1分 5．科室有意外事情的应急预案及处理程序，护理熟练把握并守时演练有记载。 1 5．发问及现场查核护理把握不熟练扣1分，未演练及无记载扣1分 二、查对准则（8分） 1．严厉履行查对准则，输血查对内容、查对办法正确。 3 1．现场核对一处不合格扣1分。 2．晚年、儿童、神志不清、手术的患者佩带腕带，符号清楚，进行操作时，严厉核对。 3 2．现场核对一处不合格扣1分。 3．护理在履行打针剂医嘱时，应依据配伍忌讳进行查对。 2 3．现场查看一处不合格扣1分。 标准与要求 分值 扣分标准 得分 扣分理由 三、医治区（18分） 1．严厉区别清洁区和污染区，环境规整 ，物品放置有序；药品器械办理标准，分类放置，交代班有挂号、账药相符。 3 1．一处不契合要求扣1分 2．药物现用现配，在有效期内运用；药物敞开契合要求，运用时刻不超越24小时 3 2．一项不契合要求扣1分 3．冰箱：清洁无杂物，守时除霜整理，冷藏药物标识清楚，账物相符。 3 3．一处不契合要求扣1分 4． 无菌操作契合标准，护理操作合格 4 4．现场查核2名护理（静脉输液或无菌操作），酌情扣1-4分 5．病区内各种车辆清洁、无噪音，各种仪器设备清洁无尘、专人办理，守时保养有记载，功能好。 2 5．一处不契合要求扣1分