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临床科室医疗质量管理专项评价标准 （科室： 时间： ） 项 目 要 求 评 分 要 点 得分 A B C D 技术水平 1 临床医疗技术项目 能独立完成并常规开展三级医院一般专科和重点专科规定的必备临床技术项目。 一般专科项目无缺项，重点专科项目缺≤2项。 一般专科项目缺1项 一般专科项目缺≥3项 2 专科业务发展计划 符合“Ｂ”，按期实现规划目标和年度目标。 符合“Ｃ”，并认真组织实施。 对专科业务发展等有明确的、切实可行的5年规划和年度实施计划 目标不明确、无发展规划、实施计划 患者安全 3 查对制度 符合“Ｂ”，并且查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 符合“Ｃ”，并且：1．科室严格执行查对制度；2．对工作进行总结、反馈，有改进措施。 1．检验科/病理科/药学部/医学影像科等诊疗活动时有患者身份确认的制度、方法；2．至少同时使用三种患者身份识别方式；3、临床科室实施诊疗行为前，执行核对牙位制度。 无相应制度 4 关键流程患者识别措施及转科交接制度 符合“Ｂ”，并且重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 符合“Ｃ”，并且：1．科室有转科交接登记；2． 对上述工作进行总结、反馈，有改进措施。 1．患者转科交接时执行身份识别制度；2．对重点患者，如手术、急诊、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 无相应制度 5 按规定开具完整医嘱/处方 符合“Ｂ”，并且医嘱、处方合格率≥95%。 符合“Ｃ”，并且有检查、总结、反馈及改进措施。 1．有开具医嘱相关制度与规范；2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 无相应制度 6 危急值报告制度与处置流程 符合“Ｂ”，并且有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 符合“Ｃ”，并且：1．有检查、总结、反馈，有改进措施；2．检查（验）科室能及时向临床科室发出危急值报告。 1．有临床危急值报告制度及流程；2．医生接获临床危急值后及时追踪处置。 无相应制度 7 手术患者术前准备的相关管理制度 符合“Ｂ”，并且术前准备制度落实，执行率100%。 符合“Ｃ”，并且有检查、总结、反馈，有改进措施。 1．有手术患者术前准备的相关管理制度；2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 无相应制度 8 手术部位/治疗牙位识别标识相关制度 符合“Ｂ”，并且涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 符合“Ｃ”，并且科室对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1．有手术部位/治疗牙位识别标示相关制度与流程；2．对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记；3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 无相应制度 9 意外事件报告制度、处置预案与工作流程 符合“Ｂ”，并且根据患者跌倒、坠床/坠椅等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。 符合“Ｃ”，并且患者跌倒、坠床/坠椅等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 有患者跌倒、坠床/坠椅等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 无相应工作流程 10 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 符合“Ｂ”，并且：1．每百张床位年报告≥20 件，每百张椅位年报告≥15 件；2.年同不良事件重复告率不超30%；3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 符合“Ｃ”，并且：1．有专人统一收集、核查医疗安全（不良）事件；2．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施；3．每百张床位年报告≥15 件，每百张椅位年报告≥10 件；4.年同不良事件重复告率不超50%；5．科室人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；2．有对科室人员进行不良事件报告制度的教育和培训；3．每百张床位年报告≥10 件，每百张椅位年报告≥7 件；4.年同不良事件重复告率不超70%；5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 无相应制度 医疗质量安全管理 11 科主任负责制 符合“Ｂ”，并且科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 符合“Ｃ”，并且：1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人；2．有科室质量与安全管理工作计划并实施；3．有科室质量与安全工作制度并落实；4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 无相应制度 12 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并且有数据或实例体现