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承装电力设施许可证申请表 （doc 16 页） 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申请表 单位名称 填表时间 年 月 日 法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明?本单位此次填报的申请材料（包括《承 装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的, 同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申 请材料是严重的违法行为,此次申请提供的申请材料如有虚假,本 单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试） 电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律，法规给予的处罚。 法定代表人（签字）:  基本情况 单位名称 单位类型 法人执照（证书）编号 注册资本 （开办资金） 万元 净资产 万元 住 所 通讯地址 及邮编 单位代码 电话 传真 电子邮箱 申质 许可证送达方式 申请承装（修.卿豪删昨证的类别和等级 本单位申请 承装（修■试）电力设施许可证 法定代表人（签宇）: （公章） 年 月曰 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月曰 受理人 受理时间  申请表附件材料明细 序号 页数 （份数） 附件材料名称 备注 附件一 企业法人营业执照复印件或者事 业单位法人证书复印件、法定代表 人身份证复印件 附件二 技术档案管理制度复印件 附件三 技术负责人简历表、任职证明、职 称证书复印件、身份证复印件 附件四 技术及经济管理人员表、专业技术 任职资格证书（技术等级证书或者 职业技能鉴定证书）复印件、身份 证复印件 附件五 安全人员表、专业技术任职资格证 书复印件、身份证复印件 附件六 电力专业二级以上注册建造师（项 目经理）表、资格证书复印件、身 份证复印件 申请承装类承装（修、 试）电力设施许可证的 单旗供 附件七 在册持电工逬网作业许可证电工 人员表、电工逬网作业许可证复印 件、身份证复印件 申请承装类、承修类承 装（修.试）电力设施 许可证的单旗供  附件八 预算员、安装工长、质检员、施工 合同管理员表、建设企事业单位专 业管理人员岗位证书复印件、身份 证复印件 申请承装类承装（修. 试）电力设施许可证的 单旗供 附件九 经营场所使用证明复印件、会计师 事努所岀具的实地资产核查报告 申请承试类承装（修、 试）电力设施许可证的 单旗供 附件十 各专业试验室、户内试验大厅情况 表、会计师事努所岀具的实地资产 核查报告 申请承试类承装（修、 试）电力设施许可证的 单旗供 附件 十_ 会计师事务所岀具的单位净资产 审核报告 附件 十二 规定年限内主要工程业绩表、各工 程《竣工验收报告》复印件、会计 师事务所岀具的工程收入审核报 告 申请一级至二级各类承 装（修.试）电力设施 许可证的单旗供 附件 十三 主要设备及机具表、会计师事努所 岀具的主要设备机具实物资产状 况核查及资产财务状况报告（附购 置发票复印件） 申请表附件材料明细 序号 页数 （份数） 附件材料名称 备注 附件 十四 合并证明材料 合并单位提供 附件 十五 合并前各单位的承装（修、试） 电力设施许可证 附件 十六 分立证明文件 分立单位提供 附件 十七 电力监管机构认定的分立单位的 业绩证明材料 附件 十八 分立前原单位持有的承装（修、 试）电力设施许可证 附件 十九 承装（修、试）电力设施许可证 申请换发许可证、许可 证延续、许可证许可事 项变更的单位提供   附件三 技术负责人简历表 姓名 性别 年龄 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月曰 从事讎（懊试）电力 igsfiiima 及飜 年 月曰 工作年限 年 专业技术职努、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职努、职称 证明人及联系电话  附件 技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数： 工程技术及经济管理人员总人数： 高级技师、技师、高级工 总人数： 其中 工程技术人员总数: 电力专业初级专业技术资格人员总数: 电力专业中级以上专业技术资格人员总数: 其中 电工类高级技师、技师、 高级工人员总数: 技术及经济管理人员明细 序 姓名 性别 年龄 学历 职称 （技术等级） 职称（技术等级） 确认单位、证件编号  附件五 安全人员表 安全负责人 姓名 年龄 学历 职象职称 职称确认单位、证件编号 其他安全监蠹人员 姓名 年龄 学历 职称 职称确认单位、证件编号  附件六 电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表 一级注册建造师（项目经理）总数 二级以上注册建造师（项目经理）总数 电力专业二级以上注册建造师（项目经理）明细 序号 姓名 级别 证书编号 烦机关  附件七 在册持电工进网作业许可证电工人员表 在册持电工进网作业许可证人员总数 其中：高压电工总数 进网作业电工明细