ERCP常见并发症的预防及处理措施.docx

ERCP常见并发症的预防及处理措施 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将十二指肠侧视镜经口送至肝胰壶腹并向胰管和（或）胆管系统注射造影剂的过程，主要并发症包括出血、感染（胆管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率为％～％。 （一）出血 出血是内镜下乳头括约肌切开术最常见的并发症，也是引起死亡的最常见的原因。出血可发生在术后数小时到数天。明显出血（定义为血红蛋白下降超过30g/L以上）的发生率约为％，死亡率约为％。在原括约肌切开处扩大切口、对十二指肠乳头狭窄或BillrothⅡ式胃大部切除术后患者进行括约肌切开、对十二指肠憩室内乳头进行切开、胆总管无扩张、存在凝血机制障碍、存在壶腹部肿瘤、存在门脉高压（尤其是肝功能为Child C级）等因素均使出血危险性增加。 预防措施： （1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书； （2）术前认真校试器械； （3）术者与助手配合默契； （4）切开轴线朝向11点钟方向，尽量避免大切开； （5）行十二指肠乳头扩张时，应缓慢扩张，大扩张时应逐级缓慢扩张，避免过快、粗暴扩张。 （6）进行各项操作时动作轻柔，避免粗暴动作。 （7）EST术后常规留置鼻胆管，观察引流胆汁颜色。 （8）术后常规应用抑酸剂、止血药物。 处理措施： 术后密切监测患者血压、心率变化，告知患者如出现心慌、出汗、头晕、呕血、黑便等情况，及时汇报主管医师或护士。 少量出血可选择内科药物保守治疗。 若出血量较大尽快建立静脉通道补充血容量，必要时输血，同时静脉推注止血药、生长抑素类药物等； 尽快行急诊十二指肠镜检查，并行内镜下止血治疗；不成功及时请介入科、外科会诊。 （二）术后胰腺炎 ERCP术后胰腺炎是指进行ERCP后出现无其他原因（穿孔等）可解释的急性胰腺炎的临床表现，即腹痛、淀粉酶及外周血白细胞计数升高，需要住院治疗超过24小时者。诊断性ERCP检查后急性胰腺炎的发生率为％。 预防措施： ERCP操作过程中，避免大剂量、快速高压注射造影剂； 避免胰管内反复插入导管或导丝，避免胰管显影； 避免用力过大、反复插入导管或使用尖头导管，可能引起造影剂注入黏膜下层，从而引起乳头水肿，造成引流受阻。 保证内镜器械充分严格消毒。 术前肛塞吲哚美辛栓。 ERCP后禁食或避免高脂饮食。 处理措施： 一旦确定发生术后胰腺炎，按照胰腺炎治疗常规进行处理。 （三）感染 预防措施： （1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书； （2）术前认真校试器械，保证器械严格消毒； （3）术者与助手配合默契； （4）术后常规留置鼻胆管。 （8）术前常规应用抗菌药物预防感染。 处理措施： 充分引流，可选择鼻胆管或支架； 上述办法引流不畅时，尽快行PTCD外引流； 及时、足量应用抗生素。 （四）穿孔 穿孔可发生于十二指肠后壁、胆总管或胆囊管，大多在术中或术后数小时出现，主要表现为腹痛、腹部压痛、发热及腹部平片发现膈下游离气体。十二指肠后壁穿孔后可以出现皮下气肿、气胸或纵隔气肿。小的穿孔有时很难发现，其临床表现易与急性胰腺炎相混淆，早期CT检查具有鉴别作用。 预防措施： （1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书； （2）术前认真校试器械，保证器械严格消毒； （3）术者与助手配合默契； （4）循腔进镜，避免暴力拉镜。 （5）术中操作动作轻柔，避免粗暴动作。 （6）导丝插入时应轻柔，避免插入过深、过快。 （7）胆管或胰管支架置入时保证位置合适，避免外移位。 （8）术后24小时内常规腹部CT检查。 处理措施： 术中发现穿孔，可选择钛夹夹闭，鼻胆管引流，胃肠减压； 术中发现穿孔，若钛夹夹闭不全，应行鼻胆管引流、胃肠减压，术后严格禁食，抗菌药物预防感染，若经24～48小时的积极治疗后病情仍未见改善则应考虑外科手术治疗。 术后穿孔应及时请外科会诊。 （五）支架阻塞和移位 在胆管良性狭窄患者置入支架除可引起十二指肠穿孔、溃疡、出血、胆管-十二指肠瘘外，在长期放置后还易出现胆管黏膜上皮增生性反应，严重时引起支架阻塞。恶性肿瘤致胆管狭窄患者肿瘤细胞过度生长也易引起支架阻塞。尽管金属支架较塑料支架发生阻塞的机会明显降低，但肿瘤或炎性组织过度增生仍然是很大的问题，直径越小者阻塞出现越快。 预防措施： （1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书； （2）术前认真校试器械； （3）术者与助手配合默契； （4）胆管或胰管支架置入时保证位置合适，远端要越过狭窄段。 （5）定期更换支架。 处理措施： 支架堵塞及时更换支架，或选择大口径支架； 支架内移位可选择用取石球囊脱出，根据具体情况决定是否再次置入支架； 支架外移位应用圈套器取出，根据具体情况决定是否再次置入支架。