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第十三章 意外伤害保险与健康保险 主要内容： 意外伤害保险的含义、要件、特点、主要条款、种类 健康保险的含义、要件、条款、种类 学习目标 掌握意外伤害保险的含义与构成要件，理解其主要条款，了解典型的意外伤害险种； 掌握健康保险的含义、构成要件与特点，理解健康保险的主要条款，了解常见的健康险种。 第一节 意外伤害保险 一、意外伤害保险的含义 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。 二、意外伤害保险的构成要件 1、? 伤害 （1）致害物 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体 分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等 （2）致害对象 只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害 对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害 （3）致害事实 2、? 意外 （1）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的； （2）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施避免； 被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。 三、意外伤害保险的特点 1、? 职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。 2、? 意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。 3、? 承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。 4、? 不负责因疾病所致的死亡和残疾。 四、意外伤害保险的责任期限条款 只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。 即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。 五、意外伤害保险的种类 1.普通意外伤害保险 专门为被保险人因意外事故以致身体蒙受损伤而提供的保险。 2.特种意外伤害保险 保险范围仅限于特种原因或特定地点所造成的伤害。 第二节 健康保险 一、健康保险的含义 是指被保险人在保险有效期间因疾病等所致残疾或死亡时，由保险人给付保险金的一种保险。 二、健康保险的构成要件 1、? 由非明显的外来原因造成的； 2、? 由非先天的原因造成的； 3、? 由非长存的原因造成的。 三、健康保险的费用共担条款 1、? 免赔额条款 保险人只负责超过免赔额的部分 2、? 比例给付条款 对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。 3、? 给付限额条款 在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。 四、健康保险的主要种类 （一）医疗保险 1、含义 医疗保险又称医疗费用保险，是指保险人为被保险人提供医疗费用保障的保险，是被保险人因疾病需支付药费、手术费、诊疗费等费用时，由保险人按规定给付保险金的保险。 人们投保医疗保险的目的就在于补偿医疗费用的支出，它是健康保险最重要的组成部分。医疗保险具有出险频率高、保险费率高、保险费率厘定误差大等特点。 2、可保障的医疗费用 被保险人患病治疗过程中，医疗费用涉及的范围很广，既有治疗疾病的直接费用，如药费、手术费，又有与治病无关但患者必须支出的费用，如假肢费、整形费。 对于这些名目繁多的费用，保险人在进行赔付之前必须仔细区分哪些属于保障范围。原则是直接费用予以负责，间接费用可负可不负，无关费用一律不予负责。 一般情况下，保险公司都会将药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费（包括心电图、CT、核磁共振等）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及X光疗费、放射疗费等费用列入保障范围。 住院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费等费用是否属于保障范围要根据保险单的具体规定而异。 另外，还有一些费用是作为除外责任的，如病人的膳食费、滋补药品费、安装假肢、假牙、假眼费、美容性整形整容费、器官移植的器官费用等。但对于上述费用，不同保险人提供的医疗保险，其保障范围和除外责任范围也不大相同。 3.医疗保险的品种 目前，国内各商业保险公司推出的医疗保险品种繁多，根据提供保障的范围不同可分为以下几类：基本医疗费用保险、高额医疗费用保险和特种医疗费用保险。 （1）基本医疗费用保险 基本医疗费用保险又分为普通医疗保险、住院医疗费用保险等。 普通医疗保险