(完整版)慢性心衰的诊断与治疗进展.docVIP

慢性心衰的诊断与治疗 心衰是大多数心血管疾病的最终归宿， 也是最主要的死亡原因。 随着年龄的增长， 心衰 的发病率显著上升。 Framingham 研究显示，在 45～ 94 岁年龄段，年龄每增加 10 岁，心衰 的发病率约翻一番。 根据我国心衰病因谱显示， 高血压病、 冠心病与风心病是心衰的主要发 病原因。 而目前二者的发病率呈逐年增加趋势， 这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生 活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此， 可以预计， 我国的心衰发病率会呈明显上 升趋势， 人群中心衰患者的人数会不断扩大， 从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新 的更加严峻的挑战。 如何进一步降低心衰的发病率， 如何改善心衰患者的生存质量， 如何进 一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。 1 慢性心衰的诊断 1.1 临床表现 : 慢性收缩性心衰的临床表现： ①左心室增大， 左心室收缩末期容量增加及 LVEF ≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿） 等症状。 慢性舒张性心衰的临床表现： ①左心室正常 ,LVEF≥ 50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.2 X 线胸片 , 可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.3 超声心动图 , 可用 M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房 室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血 管结构，同时可测定左室舒张末期容量（ LVEDV）和收缩末期容量（ LVESV）计算 LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全， LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③ LVEF及 LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4 心电图 , 可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测 心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 1.5 心功能不全判定标准 : 目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：① 1928 年，美 国纽约心脏病学会（ NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无 心衰症状； Ⅱ级， 体力活动轻度受限， 重体力活动出现心衰症状 （呼吸困难， 乏力）；Ⅲ级， 体力活动明显受限， 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级， 体力活动完全受限，休息时出现心 衰症状。② 1994 年，美国心脏病学会（ AHA）采用心电图，负荷试验， X 线，超声心动图评 估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）： A 级，无心血管疾病的客观依据； B 级，有 轻度心血管疾病的依据； C 级，具有中度心血管疾病的依据； D 级，具有重度心血管疾病的 依据。 ③ 6 分钟步行试验：在特定的情况下， 测量在规定时间内步行的距离。 6 分钟步行试 验不但能评定患者的运动耐力， 而且可预测其预后。 具体操作： 要求患者在平直走廊里尽可 1 能快走，测定 6 分钟步行距离， 150 m 为重度， 150～ 425 m 为中度， 426～550 m 为轻度心 功能不全。 慢性心衰的治疗 2.1 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（ RAS）拮抗治疗 2.1.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 多项国际实验均表明， ACEI 能够降低左室功能 不全患者的病残率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。 ACEI 主要通过抑制 RAS和抑 制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构。 ACEI 应用的现代 观点：①全部心衰患者，包括 NYHA I 级或无症状性心衰 (EF35%～ 40%)，均需应用 ACEI， 除非有禁忌症或不能耐受；②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用 ACEI；③ ACEI 的临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改善不显著， 仍可减少疾病进展的危险性； ④从小量开始， 逐步递增至最大耐受量或目标剂量， 而不按症 状的改善来调整剂量。 一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量， 应长期服用； ⑤冠心病心衰 患者并用阿司匹林，可能减弱 ACEI 的作用（因其抑制激肽介导的前列素合成）。 2.1.2 血管紧张素Ⅱ的 1 型受体阻滞剂（ ARB）和醛固酮受体拮抗剂 ARB 可以阻断 AT1受 体介导的作用，是受体水平的阻滞。目前，对于不能耐受 ACEI 制剂的患者可考虑用 ARB， 其禁用与慎用对象与 ACEI 类似。适用于 NYHAII ～ IV 级 HF，可改善病死率，治疗 HF有效， 但未证实其疗效相当于或胜于 ACEI，能耐受 ACEI 者不宜用 ARB替