SOAP病历(中医)的书写定稿.pptVIP

重要补充： 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 举例：脑血管后遗症，近期发生肺部感染 必威体育精装版.课件 * 3.1.3：既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。中医方面诊治以及和体质相关的内容。 除非与本次发病有直接相关的疾病以外，原有的各种慢性疾病，可在既往史中对所患疾病的诊断、治疗情况及现状加以描述，以便在治疗选用药物方面加以考虑。 必威体育精装版.课件 * 3.1.4：婚育史、月经史 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 必威体育精装版.课件 * 3.1.5：家族史 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 必威体育精装版.课件 * 3.1.6：社会生活史、家庭情况和生活习惯（包括“个人史”的内容） 社会生活史、家庭情况和生活习惯：包括出生地及长期居留地、患者曾经从事的工作与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 工作现状如处于工作状态还是休息、重要亲属患病情况、家庭关系状况如家庭关系融洽还是紧张，生活习惯包括饮食习惯、运动习惯、烟酒等不良嗜好，有无冶游史等。? 必威体育精装版.课件 * 3.1.7：食物或药物过敏史 重要内容，不可缺少 必威体育精装版.课件 * 3.2:O 客观资料(Objective data)： 客观资料(O)：是指观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 中医的望、闻、切诊和体质辨识。 必威体育精装版.课件 * * 中医的望、闻、切诊 中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 必威体育精装版.课件 * 《示范》中的望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 必威体育精装版.课件 * 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 必威体育精装版.课件 * 中医体质辨识 九种基本体质: 平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血淤质、气郁质、特禀质 体质在健康管理中的重要意义 可参照《中医药健康管理服务规范》和《中医药健康管理服务技术规范》中关于体质辨识的内容 必威体育精装版.课件 * 体质辨识的实施方法： 体质辨识的基本方法和指导原则： 《中医药健康管理服务规范》——《老年人中医药健康管理服务记录表》：根据近一年的体验和感觉，回答以下问题——问题33条 5个程度：没有；很少；有时，经常，总是。 《平和质与偏颇体质判定标准表》评分得出结果：如“是气虚质”或“倾向是气虚质”；是“平和质”或“基本是平和质”。 必威体育精装版.课件 * 中医体质测评国家标准版 测评结果举例: 气郁体质[分数：19 是],痰湿体质[分数：15 是], 必威体育精装版.课件 * 体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括：身高:cm; 体重:kg; 体重指数: kg/m2;腰围:cm;体温:℃; 脉搏:次/分; 呼吸:次/分; 血压: / mmHg 必威体育精装版.课件 * * 一般情况：(发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情) ；皮肤粘膜；全身浅表淋巴结；头颅；眼（结膜、巩膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；双侧扁桃体；颈部；气管；颈静脉；颈动脉搏动；血管杂音；甲状腺；胸部: 胸廓；乳房；肺；心脏；腹部（肝、脾等）；肛门、直肠及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神经系统如脑膜刺激征。如有专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 必威体育精装版.课件 * 辅助检查 辅助检查指与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序