伤筋首次病程记录.docxVIP

X年 X月 X日 17:20:14 首次病程记录 患者 XXX, 性别: 男, 年龄： 32岁, 农民。因“全身多处肿胀疼痛 活动受限 1天。”于 X年 X月 X日 16:50:10 由门诊以“全身多处软 组织损伤”收入住院。值班医师于 X年 X月 X日 16:58:40 到病房及 时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多 处肿胀疼痛活动受限， 未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系 统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见：全身多处 肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大 便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病 病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及 输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查： T:36℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体 型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤 及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大， 头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm， 对光反射灵敏，鼻外形正常， 鼻窦区无压痛， 鼻通气良好，鼻中隔无 偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听 力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常， 舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血 及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静 脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿 大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等， 呼吸运动对称无异常， 无肋间增宽或变窄， 呼吸动度可， 语颤对称无 增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界 及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及 干、湿 啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常， 无胸膜摩擦音，心前区 无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，无弥散，心尖搏 动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感， 叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/分， S1、S2正常，无 S3、 S4，律齐， A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏 节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常， 无异常血管征， 全腹外形正常， 腹式呼吸存在， 胃肠型、蠕动波阴性， 无凸脐、色素、 曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 液波震颤阴性，腹部无包块， 肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋 脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五 肋间，肝浊间界无异常， 肝区叩痛阴性， 无移动性浊音， 肾区无叩痛， 肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖 器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无 畸形，关节活动自如，无杵状指（趾） 、静脉曲张、强直、水肿、肌 肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步 态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑 膜刺激征阴性。舌质暗紫，边有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 4 、专科情况： 急性痛苦病容，全身多处见有大小不等，皮肤肿 胀，青紫瘀斑，压制疼痛，活动受限，循环可。余未见特殊。 5 、辅助检查： DR摄片示： DR或 CT 片示：未见骨折情况。其余 检查已开出等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据： 患者因“全身多处肿胀疼痛活动受限 1 天。” 为主诉入院，故当属祖国医学“伤筋”范畴。患者摔伤，经络受损， 营血离经， 气机凝滞， 阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理之间， 故见多处青 紫、肿胀、疼痛。筋肉痉挛，组织破坏，伤血离经，溢于皮下，故见 瘀斑。皮肉损伤，血溢脉外，故见出血。头部受伤，脑为元神之府， 伤后颅内积瘀，元神受损，清阳不展，故见头晕，伤后瘀血阻滞，气 血壅塞，致开降失司， 发为恶心呕吐，血瘀气滞，肠道传导功能失常， 而致便秘，瘀血内蓄，停滞于腹后壁，遏久生热产气，浊气积聚，腑 气不通，则发为腹胀， 瘀血阻滞经脉络道，导致经脉功能障碍， 产生 痿软麻木。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。均为血瘀气滞之象。四诊合 参，纵观舌、脉、症，本病当属骨断筋伤 血瘀气滞证范畴，病性属 实，病位在头部，就诊及时，医患合作，争取早日康复。 西医诊断依据： 1、 患者于不慎在山上摔伤全身多处，即感全身 多处肿胀疼痛活动受限， 2、急性痛苦病容，全身多处见有大小不等， 皮肤肿胀， 青紫瘀斑，压制疼痛， 活动受限，循环可。 3、 DR摄片示： DR或