《卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读》.pptVIP

* * 卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读 卒中后吞咽障碍发生率 卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％ 病死率增高 生活依赖比例增加 住院时间延长 治疗费用增加 再次入院率增加 Stroke,2005,36:2756-2763. 卒中后营养不良的发生率 Stroke. 1996;27:1028-1032 卒中后营养不良的相关因素 卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应 卒中后营养不良的影响 营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者 Stroke. 2003;34:1450-1456 卒中后营养不良的影响 与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3－5)更高， Stroke. 2003;34:1450-1456 专家共识 共识一 吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良预后风险。（A级推荐，1a级证据）。 卒中后营养风险筛查 建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定 人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化 采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临床RCT 被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。 200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”所推荐 吞咽困难筛选路径 患者是否能坐起并保持清醒15分钟？ 不能经口进食 保证口腔卫生 考虑人工营养支持 适当时咨询营养师 口腔内是否干净？ 立即口腔护理 令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下方感觉吞咽动作。 观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”） 不能经口进食请语言治疗师会诊 观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”） 小心喂食（软食） 持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊 不能经口进食请语言治疗师会诊 否 是 是 是 是 否 否 否 吞咽障碍的评估 如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估 专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化 明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果 制定吞咽困难的治疗计划 吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinical bedside assessment, CBA）以及仪器评估。 专家共识 共识二 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B类推荐）。 共识三 经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐，1b级证据） 专家共识 共识四 卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级证据，B级推荐） 共识五 NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。） 。（2b级证据，B级推荐） 肠内营养降低卒中后不良转归风险 FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。 6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡或mRS3~5）风险降低1.2％ Lancet. 2005 ；365(9461):764-72. 肠内营养降低卒中后不良转归风险 国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。 中华内科杂志.2007，46：366-369，. 肠内营养降低卒中后不良转归风险 国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。 中华内科杂志.2007，46：366-369，. 危重病患者应选择EN 危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN Nutrition. 2004 ;20(10):843-8 伴吞咽障碍患者NG优于PEG FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG