成人护理2 损伤患者的护理 第八章损伤病人护理.ppt

判断烧伤深度时，应注意不同深度的烧伤之间有移行部，不容易在伤后即刻识别；烧伤深度还可随病情变化而加深，如创面感染、局部受压等均可加重组织烧伤深度。 3．烧伤程度判断 烧伤严重程度主要与烧伤深度和面积有关，同时应兼顾呼吸道损伤或复合伤，临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。我国常用的分度法为： （1）轻度烧伤：Ⅱ °烧伤面积10％。 （2）中度烧伤：Ⅱ °烧伤面积10％～29％或°度烧伤面积10％。 （3）重度烧伤：总烧伤面积30％～49％或Ⅲ °烧伤面积10％～19％，或Ⅱ ° 、Ⅲ °烧伤面积不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。 （4）特重烧伤：总面积50％或Ⅲ °烧伤面积20％，或已有严重并发症。 临床上所称的大面积烧伤是指成人Ⅱ °或以上烧伤总面积15％，小儿的10％，多需住院治疗，反之，就是小面积烧伤，一般在门诊处理。 考点链接 患儿，6岁，体重20 kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、壁薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为潮红色。此患儿的烧伤深度为 A. Ⅰ° B．浅Ⅱ° C．深Ⅱ° D．Ⅲ° E．Ⅳ° 解析: 烧伤后从病人的临床表现可见皮肤出现大水疱，疼痛明显，可以看出是浅Ⅱ °烧伤的特点。故此题应选：B （二）特殊部位的烧伤 1．呼吸道烧伤 常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气 或吸入有毒、刺激性气体所 致。可有呛咳、声嘶、吞咽 疼痛、呼吸困难、发绀、肺 部哮鸣音等表现，易发生窒 息或肺部感染。 2．头面颈部烧伤 其临床特 点是：①常合并眼、耳、鼻 及呼吸道烧伤；②肿胀明显； ③易发生呼吸困难、休克和脑 水肿；④伤后容易发生感染。 三、辅助检查 可进行血常规、尿常规、生化检查，血气分析、影像学检查等。较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞减少及血红蛋白尿；尿量记录可了解全身血容量及肾功能状况；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化；X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。 四、治疗要点与反应 正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，能提高大面积烧伤的治愈率，是治愈烧伤的关键环节。创面处理的目的是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能。处理创面的措施有清创、选用包扎或暴露疗法，Ⅲ度烧伤的去痂和植皮。中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克，必须及早采用液体疗法，维持有效循环血量。防治感染是烧伤病程中的重要环节，烧伤治疗中，须选用有效抗生素在创面局部和全身使用，同时还要应用免疫增强疗法，提高免疫力。在抗休克、抗感染同时，应维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。 护理诊断与合作性问题 1．急性疼痛 与组织损伤、感染和创面炎症刺激有关 2．体液不足 与大量体液自创面丢失、血容量减少有关 3. 营养失调 与能量消耗增加、摄入障碍有关 4．皮肤完整性受损 与创面烧伤、失去皮肤屏障功能有关 5．自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及肢体功能改变有关 6．潜在并发症 感染、低血容量休克、脓毒血症、肢体畸形等 护理措施 (一)现场救护 (二)静脉输液的护理 (三)创面护理 (四)防治感染的护理 （五）改善营养状况 (六)康复护理 (七)心理护理 (八)健康教育 (一)现场救护 原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救；对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转送。 现场救护 1．迅速脱离热原 如火焰烧伤应尽快灭 火，脱去燃烧衣物，就地翻滚压灭火焰或用棉被或毛毯覆盖隔绝灭火，也可用水浇灭火焰。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强行剥脱衣而撕脱水疱壁。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛，又可带走余热。酸、碱烧伤，立即脱去沾有酸、碱的衣服，用大量清水冲洗。生石灰烧伤，先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。电击伤时，迅速使病人脱离电源。 现场救护 2．抢救生命 是急救的首要原则。去除致伤 原因后，要配合医生首 先处理窒息、心跳骤停、 大出血、气胸等危急