2020年新版皮肤科病历.docxVIP

皮肤科病历 皮肤科病历 第十三节 皮肤科病历 皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写， 并应注意下列 各项： （一） 病史 1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2.现病xx应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、 接触xx、药物xx、感染xx等。②初发病损的类型、形态、部位。③ 病损发生的次序， 进展速度和演变情况。 ④局部和全身的自觉症状与 程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何 关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。 3．过去 xx 曾患过何种皮肤病，有无药物 xx 与其他变态反应性 疾病及传染病 xx 4．个人 xx 注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交 xx。 5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否 近亲婚配。 （二）体格检查 全身检查 要求详见一般病历（第 2 页）。 皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室 温，应检视全身皮肤，注意XX、指甲、粘膜是否正常，必要时可用 放大镜协助检查， 并画简图说明。 检查皮肤病损时所应注意的项目如 下： 1．视诊 类型：原发或继发，单型或多型 分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部 位或暴露部位， 侵及伸侧或屈侧， 皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病 损，是否沿神经血管或按毛囊分布。 排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多 弧形、蛇形或地图形。 数目、大小与形态。 颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。 界限是否分明，周围皮肤色泽如何。 2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波 动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。 3．压诊 以手指或玻片压迫局部， 了解玻片下病损的色调及有无 皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4．刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞 屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。 5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6．皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形 成。 皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性 32 岁，汉族， xx 市人， xxxx 五厂职工，现住 xx 市共和路 7弄 12号，于因全身出现痒性红色皮疹 10天、发热 3天， 入院诊断。 患者于今年 4月11日因肺结核用链霉素、 xx 治疗近一个月，躯 干、四肢出现 xx 至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片， 呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集 xx 大小暗红色丘疹，压之不退 色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。因受 凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ台疗。面部出现红肿，不痛，微痒， 同时伴有发热，左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加 重，于 5月19日来我院门诊拟诊药物入院台疗。发病以来 xx 正常， 发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病 XX。否认伤寒、 菌痢、肝炎病 xx。 1977 年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘 xx。 患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于xx，未到过外地。无烟酒啫好。 23 岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。 体格检查 一般状况尚好，体温，脉搏 100/min ，血压 17.3/11.2kPa(130/84mmHg) ，发育正常，营养良好，神志清楚，检查 合作。浅表淋巴结不肿大。 头颅无畸形， 眼球运动良好， 巩膜无黄染， 耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无 缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉 xxxx ，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁 静脉曲xx。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心 率100/min , xx齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2 P2。腹壁无静 脉曲 xx 及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下质软，无压 痛。脾未触及。 肠鸣音存在。 肝门及外生殖器未见异常。 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛； 四肢关节无红肿。 生理反射存在， 未引出病理反射。 皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以 至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、 xx 粒至绿豆大红色斑丘疹， 呈麻疹样红斑表现， 躯干部皮诊互相融合成 片，压之退色。 双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数 密集针头至XX粒大紫癜性皮诊。双足4?5趾间浸渍，1?3趾间脱 屑，右 1、2、3趾甲及左 2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。 检验 红细胞计数4X 1012/L，血红蛋白/L。白细胞计数 5.7 X 109/L，中性57% 嗜酸10% 嗜碱2% 淋巴30% 单核1% 尿 常规阴