电子护理文书书写规范[借鉴].pdfVIP

电子护理文书书写要求与规范 护理文书的价值和作用 是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 有法律依据的作用 科研、教学 护理文书的价值和作用 护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一 个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过 程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全 有重要的法律效应。 护理文书的价值和作用 护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分 ，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的 记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综 合素质。 护理文书是医疗纠纷提交的资料 主 观 病 历 客 观 病 历 与护理有关的资料 体温单 患者有权复印 医嘱单 护理记录单 手术及麻醉护理记录单 随着医院信息化建设的发展，电子形式 的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开 展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护 理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的 电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手 写所没有的问题。 基 本 要 求 基 本 要 求 基 本 要 求 基 本 要 求 使 用 安 全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己 的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训 后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不 得进行护理文书书写。 使 用 安 全 （三）录入护理电子病历必须使用本人的 工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。 （四）体温单、护理记录单等文书满页打 印入病历保存。 使 用 安 全 （五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意 ，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的 护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态 的护理记录，可以续写。 （六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护 士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。 质 控 规 范 （一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成 员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必 须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。 质 控 规 范 （二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历 归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提 交申请，护理部确认退回病历，方可修改。 质 控 规 范 （三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。 护理文书 包括 1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本 体 温 单 书 写 要 求 （一）在电子病历系统的体 征录入主页面表顶注释的相应时 间栏内填写入院、出院、转入、 手术、分娩、死亡、请假、外出