病历书写规范及常见缺陷及法律法规[借鉴].pdfVIP

病历书写的基本要求、内容 病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷 及常见的缺陷 病历书写基本要求、内容及常见问题 病历书写基本要求、内容及常见问题 目 录 目 录 一、概念 一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书 （定义、内容和意义 三、告知同意书 （定义、内容和意义 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 案例解析 五、医嘱的书写 五、医嘱的书写 六、处分管理办法 六、处分管理办法 病历书写基本要求、内容及常见问题 病历书写基本要求、内容及常见问题 概 念 概 念 病历是指患者在医院接受问诊、查体 、诊断、治疗、检查、护理等医疗过 病历是确定诊断、制订医疗方案和预 程中所有的医疗文书资料，它客观地 病历是医疗、教学、科研的第一手资 防措施的依据 记载着疾病发生、发展和转归的全过 在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定 料 病历是医疗质量、技术水平、管理水 程 病历书写质量的优劣，代表一个临床 的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员 平综合评价依据 医师的业务能力和实际工作能力 在医疗活动中唯一的证据， 《医疗事故处理 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错 病历书写基本要求、内容及常见问题 病历书写基本要求、内容及常见问题 从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 病案书写质量的优劣是考 一项十分重要的工作。书写完整 核临床医师实际工作能力 而规范的病历，是培养 的客观标准之一。一份病 临床医师临床思维能力的基本方 历写得好与不好，一看是 法，是提高临床医师 否规范，二看内涵质量。 业务水平的重要途径 它涉及书写者的方方面面 ，如书写态度、医学专业 知识水平、临床实践经验 我们要以高度负责的敬业 、书面表达能力、文字修 精神，以实事求是的科学 养、法律意识以及对有关 态度，认真写好病历 病历书写的规章制度的了 解执行情况等 病历书写基本要求、内容及常见问题 病历书写基本要求、内容及常见问题 一、 病历书写的要求 一、 病历书写的要求 客观 客观