高建忠：临证阴阳二则.docVIP

临证阴阳二则 高建忠 （山西中医学院，第二中医院，副主任医师） 阴阳学说是古代的一种哲学学说，引入中医后作为中医基础理论的一种说理工具，贯穿于中医学术的各个方面。在中医理论中，阴阳可以区分人体的部位和脏腑属性，说明人体的生理和病理现象，指导临床辩证和治疗。在临床辨证论治过程中，辨清阴证和阳证是至关重要的。临床常用的八纲辨证和六经辨证的根本就是阴证和阳证。明代著名医家张景岳说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无缪，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”清代医家郑钦安在《医理真传》中说：“仲景一生学问，就在阴阳两字，学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。”对阴证和阳证的辩证，历代医家在其著作中从不同的角度多有论述，临床可供参考。但诸书中所述皆为常，临床上更应知常达变。阴和阳可以相互转化，阴极化阳，阳极化阴，且阴中复有阴阳，阳中复有阴阳，应当用辩证的一分为二的思维去应对活生生的临床，即所谓“圆机活法”。 病例1 曾治疗一男性患者，“感冒”后声音嘶哑近两月，他院诊断为“喉炎”，口服多种中、西药物及雾化吸入治疗不效。患者除声嘶外，尚有咽喉部憋胀感，自觉起病至今全身不舒，畏寒，纳差，大小便正常，无明显咽干、咽痛，舌质淡，苔薄白，脉细缓。检查见双声带淡暗，活动好，闭合欠佳，其他无明显异常。检视前所服药物，不外西药抗生素，清热解毒利咽类中成药，中药汤剂多以宣肺开音，清热利咽为主。药如蝉衣、桔梗、银花、连翘、马勃、射干、贝母等。根据起病、症状结合舌象、脉象，本证当为阴证，寒闭肺络致肺气失宣，喉关不利。治以温阳散寒宣肺为法，方用麻黄附子细辛汤，处方：生麻黄9g，制附子9g（先煎），细辛3g，3付，水煎服。药后诸症消失。 此例为一外感病变，较为清浅，前医囿于“咽喉诸病，皆属于火”这一认识及西医诊为“喉炎”，皆以阳证治疗，导致迁延不愈。细思患者腑气不实，咽喉不干不痛，舌脉无阳，阴证无疑，从阴证治疗，应手而愈。 病例2 曾会诊一“肺心病”患者，近20余天来高热，每天以“激素”类药物控制体温。诊视时，用药后体温已降，患者面色灰黄晦暗，身体消瘦，气高息喘，呼多吸少，语声低微，不饥不渴，额上时出冷汗，小便不畅，大便1周未行，舌质淡暗，苔黄浊腻，脉弦大。前服方药多由“麻杏石甘汤”或“清气化痰丸”等方裁出。笔者考虑患者阳气虚脱在即，治疗应以回阳益气为主。但他医认为，高热不退，口气味重，鼻息有热，四肢不冷，脉尚有力，舌苔浊腻而色黄，大便1周未行，参附断不敢沾辱，阳热势急，治以宣降肺气，清热解毒，化痰通腑为法。处方：生麻黄10 g，炒杏仁10 g，生石膏50 g（先煎），银花30 g，连翘15 g，鱼腥草30 g，全瓜蒌18 g，浙贝母15 g，炒莱菔子18 g，生大黄9 g（后下），生甘草3g。3付，水煎服。药后喘息更甚，额头冷汗频出，双目时有直视，无神，高热不退。笔者再次会诊，认为诸“阳证”皆为阴寒至极之假象：气高息喘，呼多吸少为肺肾败绝，不饥不渴为脾胃败绝，面目神气渐失为危象之兆；高热多见于阳证，但阴证见高热更为险恶；大便不行非因腹实，与患者多日未进饮食有关，腹部柔软可证；苔浊腻为胃中腐浊之气上泛，非痰热腑实之征。病症由微至甚，患者由生至死，皆有一渐进过程，倘待四肢厥冷，脉微欲绝，气息清冷，体温不升时阳气损耗殆尽，即使辩证处方准确，恐也难以起死回生。当此之时，留的一分阳气便留得一分生机。大剂四逆汤加人参汤，回阳益气。处方：制附子36g（先煎），干姜18g，炙甘草18g，红参15g（另炖），童便10ml（分兑）。3付，水煎3次，分服，日1服。药后似有转机，喘息稍减，阴证无疑，原方继进。服至7剂时体温回复正常，浊腻舌苔渐退。服至21剂时，喘息已平，神气渐复，舌苔薄白，知饥能食，脉象较弱，但尚不干渴。原方稍作增损，服用两月，病情基本稳定，饮食基本正常。 此例为一危重病例，阴极似阳，不思这些所谓“阳证”，依据在一般情况适用，在危重患者身上可为假象，“阳证”越显，阴证越重，生死之间，全系于这一阴一阳两字。四逆加人参汤用至两月之久，可知阴寒之甚非常例可比。如郑钦安说：“病至真气上浮，五脏六腑之阳气，已耗将尽……然真气上浮之病，往往多有与外感阳症同形，人多忽略。”