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危险化学品经营许可证 申请表 申请企业： xx加油站 经 办 人： XX 填表日期： XX 表A.1 危险化学品经营许可证核发申请表（续） 企业名称： XXX 企业编号： □□□□□□□□-□-□□□ 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。 注册地址： XXX 联系电话： XXX 传真： XXXXXXXXXX 邮编： XXXXXX 企业类型： 有限责任公司 非法人类别： 特别类型： 经济性质： 主管单位： Xx市安全生产监督管理局 登记机关： xx 主要负责人： xx 身份证号码： xxxxxxxxxxxxxxxxxx 分管负责人： xx 身份证号码： xxxxxxxxxxxxxxxxxx 职工人数： xx 技术管理人数： xx 安全管理人数： xx 注册资本： xx 固定资产： xx 上年销售额： xx 经营场所： 地址： xx 产权： xx 储存设施： 地址： xx 建筑结构： xx 储存能力： xx 产权： xx 主要管理制度名称： xx 通讯地址： xx 表A.1 危险化学品经营许可证核发申请表（续） 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 xx xx xx xx xx 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 名称 数量 用途 名称 数量 用途 名称 数量 用途 名称 数量 用途 申请经营方式 经营单位法人或负责人签字： 年 月 日 经营单位盖章： 年 月 日 安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话： 表A.1 危险化学品经营许可证核发申请表（续） 《危险化学品经营许可证》审查意见 县（市、区）安全监管部门审核意见 市（州）安全监管部门经办科（处）室意见 市（州）安全监管部门审查意见 正 副 本 载 明 内 容 单位名称 企业负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 至 许可范围 批准经营方式
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