李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验.docVIP

李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验 毛堂友 指导：李军祥 北京中医药大学东方医院消化内科 100078 摘要：本文从“辨外感内伤”、“明五脏六腑”、“分虚实寒热”、“析痰湿淤滞”、“举典型医案”等五个方面介绍李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验。李军祥教授认为，顽固性呃逆病机复杂，病程较长，其病位在膈，常涉及脾胃、肝胆、肺肠与肾，其病性为寒热错杂，虚实相兼，故在治疗上，当辨其病位，明其病性，抓其病机，随证治之。 关键词: 李军祥教授 顽固性呃逆 经验 呃逆，俗称“打嗝”，古称“哕”，是膈肌不自主痉挛时发出的短促而响亮的声音。中医学认为，呃逆乃胃气上逆动膈所致的，以气逆上冲、喉间呃呃、声短而频、难以自制为主要表现的病症。通常将持续痉挛超过48小时而未停止者，称为顽固性呃逆，其将严重影响人们的工作与休息。 李军祥教授系北京中医药大学东方医院消化科主任，曾师从董建华院士、田德禄教授、钱英教授等中西医学界著名的消化内科专家，对顽固性呃逆的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊于侧，得师亲临教诲，获益颇多，现将其治疗顽固性呃逆的经验简述如下： 辨外感内伤 李军祥教授认为，凡呃逆一证，总由胃气上逆，扰动膈肌而成，然胃气以降为顺，之所以上逆，原因不外其二：一为外感，一为内伤。外感者，得之风寒暑湿燥火；内伤者，得之脾胃肝胆肺肠，而顽固性呃逆者，常相兼为病，或外感引动内伤，或内伤诱使外感，故治疗上，当先辩其外感内伤，以去其本因，降其标逆。 外感者，得之风寒暑湿燥火，其气犯于肌表，卫气郁滞，肺之宣降失常，而肺胃同主肃降，经脉相互连属，肺气不降，胃气亦随之上逆，动膈致呃。如《伤寒论》第3条所言，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此即外感之呃逆也，法当与麻黄汤。推而演之，伤寒也好，中风也罢，但使肺气郁闭，皆可致呃。临床中，很多顽固性呃逆者，其内脏调和，然诸药不效，细追其由，常因多年或多月前感受外邪，或为风寒暑，或为湿燥火，其时治疗失当，虽典型症状消失，然邪气未尽，郁于肌表，其后或护养失当，或再次感邪，以致呃逆内生，如若对症处理，常难以取效，此时当辩证求因，宣肺解郁，或麻黄汤，或桂枝汤，或小柴胡，或银翘散，随证治之。 内伤者，或为本脏受邪，胃气上逆；或为他脏失调，扰及胃气。本脏受邪者，脾胃也。他脏者，或为肝胆，或为肺肠，或为肾脏，皆可致胃气上逆也。《素问·咳论》有言，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，李军祥教授推而演之，曰五脏六腑皆可令人呃，非独胃也。 明五脏六腑 2.1本脏受邪 本脏者，脾胃也。《素问·口问篇》言：“帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，居还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《素问·宣明五气篇》有言：“胃为气逆，为哕为恐。”又《素问·至真要大论》言：阳明之复，呕吐咳哕，太阳之复，唾出清水，及为哕噫。”此三条皆言脾胃受邪所致之哕逆也。盖脾气主升，胃气主降，若脾胃受邪，或外邪入里，或饮食所伤，或情志失调，致使脾胃升降失调，中焦斡旋失司，脾气不升，胃气不降，反而上逆，因作呃。 2.2他脏失调 2.21 肝郁 肝郁者，此临床很常见，如《古今医统大全·咳逆》言及，“凡有认气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”当今社会，生活节奏快，精神压力大，所谓多思气结，久思伤脾，故常有肝郁而犯胃者，如伤寒论96条之心烦喜呕。哕呕者，异名而理同也，故治疗上，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，师常予柴胡桂枝汤或柴胡加龙牡汤加减，和解少阳，疏肝健脾和胃，。 2.22 肺逆 肺逆者，肺气不降而上逆也。肺胃同主肃降，肺气上逆，必然引动胃气上逆，而作呃。如《临证指南·呃》中所言：“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理中驱阴，从中调治为法。”【2】师常予三拗汤加减，宣肺解郁，以降肺逆。 2.23 肠阻 《伤寒论》381条言：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”此条即言肠阻所致的呃逆也。盖胃主降，肠主通，二者同时以降为顺，若肠道壅阻，气机不降，不降则上逆，致使胃气上逆以作呃也。师常予小承气汤加减，或于主方中加入酒军、瓜蒌、枳实之辈，以通腑气，而达降胃气之目的。 2.24 肾虚 《素问·宝命全形论》言“病深者，其声哕。”李军祥教授认为，此处之“病深”，即肾虚的表现，或为大病久病及肾，或虚羸之极，或虚损误攻，以致肾虚纳气失司，一身之气未得肾之吸纳，反而上逆，上浮动膈为逆也。《素问·三部九候论》中亦有言，“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必以哕噫。”此为最危之候，急当补肾纳气，固其根本，以防元气之虚脱，师常予金匮肾气丸加减，以先天助后天，后天托先天。